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【摘要】目的?分析探討高齡(>80歲)帕金森病(PD)患者全麻下機器人輔助雙側丘腦底核腦深部刺激植入術(STN-DBS)的安全性及有效性。

方法?納入2020年6月—2021年6月于首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院接受全麻下機器人輔助雙側STN-DBS治療的3例高齡PD患者，回顧性分析其臨床資料、手術過程并隨訪評估術后6、12個月的臨床癥狀(UPDRS-III開、關期評估運動癥狀、LEDD評估用藥情況、H-Y分期評估癥狀嚴重程度)、神經(jīng)心理預后(HAMA評估焦慮情緒、HAMD評估抑郁情緒)、認知預后(WAIS評估智力認知)及生活質量(ADL評估生活質量)。

結果?3例高齡PD患者STNDBS手術順利，無嚴重術中或術后并發(fā)癥，術后靶點驗證植入誤差均在0.7mm以內。術后6個月及12個月評估時，運動癥狀、癥狀嚴重程度、焦慮抑郁情緒、生活質量均較前有顯著改善，術后用藥量顯著減少，神經(jīng)認知功能無顯著變化;6個月隨訪數(shù)據(jù)與12個月數(shù)據(jù)基本無顯著差異。

結論?

全麻下機器人輔助STN-DBS對高齡PD患者有較好的臨床療效，手術安全性基本可控，術后患者運動癥狀、藥物減量、神經(jīng)心理、生活質量均有顯著改善且神經(jīng)認知功能總體無影響。但應同時注意高齡患者一般狀況，根據(jù)患者個體狀況，對高齡PD患者選擇進行STN-DBS治療。

【關鍵詞】帕金森病;高齡;腦深部電刺激術;安全性;療效

帕金森病(Parkinson'sdisease，PD)是危害中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，隨著人均壽命的延長，PD發(fā)病率和患病人群逐年升高。PD發(fā)病后，早期藥物治療可在一定程度上控制癥狀，但一般5～8年后(中晚期)會出現(xiàn)藥物作用減退、開關現(xiàn)象、異動癥等并發(fā)癥，藥物逐步無法有效控制癥狀。腦深部電刺激(deepbrainstimulation，DBS)已經(jīng)成為治療PD的公認有效治療方法。目前多采取雙側丘腦底核腦深部刺激植入術(deepbminstimulationofthesubthalamicnucleus，STN-DBS)開展針對PD的治療。但是手術的適應年齡仍然具有爭議，目前大部分研究及功能神經(jīng)外科中心認為手術適應年齡在75歲以下，部分研究認為也可對80歲以下PD患者進行STN-DBS治療。但目前對于高齡(>80歲)PD患者是否應采用STN-DBS治療，以及手術療效的利弊仍存在爭議。既往研究十分有限，尚缺乏進一步研究分析其安全性和有效性。本研究回顧性分析2020年6月—2021年6月就診于首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院的3例高齡PD患者的臨床資料，以期為高齡PD患者STN-DBS治療的療效及安全性提供參考。此外。本研究進一步探討了全麻下使用機器人輔助開展STN-DBS電極植入的新技術方法特點，為該技術的進一步推廣應用提供臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

注：統(tǒng)一帕金森病評價量表第三部分評分(unified Parkinson's disease rating scale- Ⅲ .UPDRS- Ⅲ);Hoehn-Yahr 分期(H-Y 分期);LEDD，每日左旋多巴等效劑量(evodopa equivalent daily dose，LEDD);漢密爾 頓焦慮量表(Hamilton all)(iety rating scale，HAMA);漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD);韋氏成人智力量表(wechsler adultintelligence scale，WAIS);日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

共納入 3 例接受全麻下機器人輔助 STN-DBS 治 療的高齡(手術時年齡 >80 歲)PD 患者。3 例患者 均具有 PD 的典型癥狀，符合 2016 年中國 PD 診斷 標準。目前患者癥狀使用多種藥物均難以有效控制且 出現(xiàn)藥物副作用，經(jīng)首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院運動 障礙病中心多學科討論評估后均具有DBS手術指征， 并排除了手術禁忌證，一般情況滿足全身麻醉標準及 手術標準?；颊咭话闱闆r及術前基線資料見表 1。

1.2?植入靶點

選擇丘腦底核(subthalamic nucleus，STN) 經(jīng)驗坐標參考區(qū)間，AC-PC 中點旁開 12 ～ 16mm。 AC-PC 中點后 2 ～ 3mm，AC-PC 平面下 4 ～ 6mm。 根據(jù)MR可見靶點位置，結合經(jīng)驗坐標，確定手術靶點。

1.3?手術方法

常規(guī)行頭部核磁共振(矢狀位 T 1WI 平掃和增強 掃描、T2WI 平掃，層厚 1mm、層間距為零)檢查; 術前局麻下將 5 個骨性標記固定于顱骨，行薄層增強 CT(層厚 1mm、層間隔為零)掃描;將磁共振和增 強 CT 融合，設計手術計劃，確定植入靶點及路徑; 全麻下行機器人(ROSA ONE，法國 MedTech 公司) 輔助 STN-DBS 電極植入，首先進行 ROSA 機器人引 導注冊;隨后引導下切開頭皮顱骨鉆孔，模擬靶點驗 證;按照計劃植入雙側 STN-DBS 電極(L301，北京 PINS 公司)至預定靶點位置，3 例患者均未進行術 中電生理監(jiān)測，隨后縫合頭皮;行薄層頭部 CT(層 厚 1mm、層間隔為零)檢查，將手術計劃與 CT 融 合以復查確認靶點，并排除術后出血;重新消毒鋪單， 行鎖骨下脈沖發(fā)生器植入;術后 1 周左右出院，繼續(xù) 原有抗帕金森藥物;術后 4 周開機，并根據(jù)患者癥狀 調整抗帕金森藥物使用。3 例患者的影像資料、手術 計劃和融合后電極位置見圖 1-3。

1.4?術后程控

術后程控原則以改善患者運動癥狀為主，并盡可 能減少刺激引起的不良反應。每次隨訪時，根據(jù)患者 癥狀調整藥物用法用量。術后 1 個月左右開機，開機 頻率為 130Hz，脈寬為 60μs，電壓 1.0V;根據(jù)患者 癥狀主要先以調整電壓為主，脈寬頻率調整為輔。若 出現(xiàn)不良反應，則根據(jù)病因、癥狀調整參數(shù)和藥物， 以對其進行處理。

1.5?評價指標

術后 6 個月、術后 12 個月進行相關量表評分， 記錄不良反應及處理，并對抗帕金森藥物使用情況 進行記錄分析。主要隨訪評估量表包括臨床癥狀 (UPDRS-III 開、關期評分評估運動癥狀、LEDD 評估用藥情況、H-Y 分期評估癥狀嚴重程度)、神經(jīng) 心理預后(HAMA 評估焦慮情緒、HAMD 評估抑郁 情緒)、認知預后(WAIS 評估智力認知)及生活質 量(ADL 評估生活質量)。

1.6?統(tǒng)計學方法

本研究受限于樣本量有限，主要采取描述性分析 方式，對患者術前術后量表評分進行評估及比較分析。 患者基線數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)使用 IBM SPSS 28.0 軟件 存儲。

2?結果

2.1?手術情況

患者術前通過 ROSA ONE 系統(tǒng)設計植入靶點坐 標，并進行術中注冊，STN-DBS 植入手術過程中， 患者一般情況均穩(wěn)定良好，無術中出血，術后靶點驗 證植入誤差均在 0.7mm 以內，病例 3 左側 STN-DBS 電極植入誤差僅為 0.1mm，手術用時在 70min 以內， 所有患者在術中均一次植入成功，未二次調整植入靶 點?；颊甙悬c位置、電極植入誤差及手術時間見表 2。

2.2?手術并發(fā)癥

本研究未出現(xiàn)出血、梗死、切口愈合不良、感染、 排斥反應等手術相關并發(fā)癥;術后病例 2 出現(xiàn)陣發(fā)性 房顫，給予藥物對癥治療后自動復律，考慮與麻醉相 關。其余患者無嚴重未緩解的手術相關并發(fā)癥。

2.3?術后程控

本研究經(jīng)過術后 1 個月、6 個月及 12 個月的 隨訪程控三次，3 例患者脈寬及頻率均保持 60μs 及 130Hz，僅對電壓進行了相應調整。在程控過程中， 無嚴重持續(xù)性程控相關不良反應發(fā)生?；颊咝g后隨訪 程控參數(shù)見表 3。

2.4?術后隨訪及預后

3 例患者術后 6 個月及 12 個月評估時，運動癥狀、 癥狀嚴重程度、焦慮抑郁情緒、生活質量均較前有顯 著改善，術后用藥量顯著減少，神經(jīng)認知功能無顯著 變化;6 個月隨訪數(shù)據(jù)與 12 個月數(shù)據(jù)基本無顯著差 異。3 例患者術后隨訪預后及改善率見表 4。

3?討論

隨著生活水平的改善和醫(yī)療技術的進步，年齡 不再是選擇 DBS 手術的決定因素，越來越多的高齡 PD 患者接受并選擇 DBS 手術。DBS 對于一些藥物 難治性 PD 病例，憑借其安全、微創(chuàng)、可調控等優(yōu) 勢，成為重要的治療方式。雖然 DBS 的手術靶點有 很多，但目前常用的手術靶點主要有兩個，STN 和 蒼白球內側部(globus pallidus interior，GPI)。 STN 通常是年輕患者最常見的靶點，術后有顯著減 少用藥量的可能性。STN 靶點的刺激相對于 GPI 需 要更小幅度的電壓，有效減少電池耗電量。也有研究 表明，一些高齡患者選擇了 STN 改善了臨床癥狀。 由于臨床試驗通常招募一些相對年輕的患者，所以 在文獻中缺乏證據(jù)支持高齡患者在 STN 或 GPI 之 間的選擇。本研究中，為了改善患者運動癥狀及減 少藥物使用，經(jīng)過多學科術前討論結合患者及家屬 意愿，3 例高齡患者選擇進行了 STN-DBS 治療，術 后患者運動癥狀改善，生活質量提高，且安全性良 好;術后 12 個月隨訪時運動癥狀 UPDRS- Ⅲ(開 期) 改 善 率 為 41.7 % ～ 48.1 %、UPDRS- Ⅲ( 關 期)評分改善率為 46.1%～ 55.0%;癥狀嚴重程度 H-Y 分期改善率 37.5%～ 50.0%;用藥情況 LEDD 改善率 23.5%～ 40.9%;神經(jīng)心理 HAMA 改善率 57.9%～ 71.4%、HAMD 改善率 50.0%～ 67.4%; 生活質量方面 ADL 改善率：42.9%～ 60.0%;認知 功能 WAIS 無明顯變化，提示對于高齡 PD 患者， STN-DBS 術后運動癥狀、癥狀嚴重程度、焦慮抑郁 情緒、生活質量均較前有顯著改善，術后用藥量顯著 減少，神經(jīng)認知功能無顯著變化，這一結論與此前針 對一般人群的相關研究類似，并且患者 6 個月隨訪與 12 個月隨訪時的運動癥狀、癥狀嚴重程度、用藥情況、 生活質量進行對比均無顯著變化，均較術前有顯著改 善，提示 STN-DBS 療效穩(wěn)定?；颊叩陌Y狀及生活質 量有顯著且穩(wěn)定的改善。在患者癥狀明顯改善、用藥 明顯減少，生活質量明顯提升之后。焦慮抑郁情緒評 分也有顯著下降，這與患者癥狀改善后情緒的改善有 關，且既往研究提示 DBS 治療本身也可改善 PD 相 關情緒癥狀，體現(xiàn)出 DBS 治療獨特的優(yōu)勢。

既往傳統(tǒng) STN-DBS 手術多在局部麻醉下進行， 并結合術中微電極電生理記錄用于指導電極植入的位 置，結合術中的刺激實驗最終確定電極的位置。電生 理監(jiān)測在局麻下采集信號更為明顯，但由于麻醉深度 影響。在全麻下信號采集有限，目前多數(shù)中心全麻 STN-DBS 手術應用術中 CT 驗證電極植入位置的準 確性，不進行術中電生理監(jiān)測。此外，術中電生理監(jiān) 測用時較長，患者耐受程度及術中體驗不佳，并延長 手術用時，有進一步增加腦脊液流失從而導致電極偏 倚等其他術中風險。既往研究根據(jù)刺激靶點驗證和開 機測試效果評估。認為全麻手術下單純依靠解剖靶點 植入電極的精度和效果與局部麻醉下術中電生理監(jiān)測 無顯著差異。相關研究表明兩種麻醉方式下電極位置 的準確性均是可靠的，其臨床結果和并發(fā)癥沒有顯著 差異。高齡患者更容易接受全麻手術，減輕患者的焦 慮疲勞和疼痛刺激，提高了患者手術的舒適感和體驗 感。根據(jù)本研究 3 例高齡患者進行全麻下 STN-DBS 手術，術中無神經(jīng)電生理監(jiān)測。手術過程及術后麻 醉恢復順利，提示全麻下 STN-DBS 對高齡 PD 患者 安全性良好。但同時也應注意到，高齡患者的一般狀 況及基礎疾病的相關問題是否滿足全麻手術條件以及 耐受手術，應根據(jù)不同患者的個體情況選擇是否進行 手術;還應發(fā)揮多學科優(yōu)勢，關注神經(jīng)外科、神經(jīng)內 科、神經(jīng)影像、麻醉科等相關專家的術前多學科討 論，也有助于協(xié)助判斷不同狀況的 PD 患者是否應接 受 STN-DBS 手術治療。 本研究中采取了機器人輔助 STN-DBS 植入的方 式。機器人的機械臂穩(wěn)固性高，植入過程避免人為因 素導致的晃動。相關文獻顯示機械臂的動作幅度小于 0.1mm。電極植入誤差平均約 0.5mm。如有必要， 術中可在多維平面上輕松調整靶點的位置(幅度在 0.5 ～ 2mm)。影響電極植入準確性的另一個因素 是顱內積氣，腦脊液的丟失和氣體進入顱骨會導致不 同程度的腦組織位移，從而影響電極植入的準確性。 機器人引導的手術可以減少重復操作和植入時間，從 而減少腦脊液丟失和顱內積氣，保證了電極植入的準 確性。本研究中，3 例高齡患者應用 ROSA ONE 機 器人輔助電極植入，電極誤差在 0.1 ～ 0.7mm 之間， 誤差范圍低于相關文獻報道的基于框架定位 STN DBS 的平均誤差。

關于手術并發(fā)癥問題，DBS 治療的總體并發(fā)癥 發(fā)生較少且較輕微，研究發(fā)現(xiàn) 16%的患者可能會出 現(xiàn)術中并發(fā)癥，例如氣道管理困難、精神錯亂、高血 壓、肺栓塞，而通常這些并發(fā)癥是可控的。不良預后 很少見;最嚴重的并發(fā)癥是中風、顱內出血、癲癇發(fā) 作。然而一項對 1757 例 DBS 患者的回顧性分析研 究表明。75 歲以上的 PD 患者施行 DBS 手術后的并 發(fā)癥發(fā)生率并不高于其他患者。國內多項研究報道， 75 歲以上的 PD 患者進行 DBS 治療未見上述并發(fā)癥。 本研究 3 例 80 歲以上的高齡 PD 手術患者的研究中， 發(fā)現(xiàn)其中 1 例患者出現(xiàn)了陣發(fā)性房顫。進行藥物對癥 治療后迅速好轉，其余患者未見其他嚴重未緩解的手 術相關并發(fā)癥?？傮w來說，高齡 PD 患者行 DBS 治 療后可取得良好的臨床療效，手術安全性高，并發(fā)癥 發(fā)生率并未有顯著上升。全麻機器人輔助 STN-DBS 對高齡 PD 患者仍有較好的臨床療效。手術安全性基 本可控，術后患者運動癥狀、藥物減量、神經(jīng)心理、 生活質量均有顯著改善且神經(jīng)認知功能總體無影響。 但應同時注意高齡患者一般狀況，根據(jù)患者個體狀況， 對高齡 PD 患者進行 STN-DBS 治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻略