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神經(jīng)外科三病區(qū)?/?劉方軍?張永力?孫玉明?林達(dá)?周忠清?錢海?石祥恩

【摘要】目的：探討顱內(nèi)外（IC-EC）動(dòng)脈搭橋術(shù)治療復(fù)雜大腦中動(dòng)脈（MCA）動(dòng)脈瘤的方法及 療效。方法：回顧性分析6例復(fù)雜MCA動(dòng)脈瘤的臨床資料，2例采用顳淺動(dòng)脈（STA）-橈動(dòng)脈（RA）- MCA搭橋術(shù)加動(dòng)脈瘤孤立切除術(shù)，4例采用頜內(nèi)動(dòng)脈（MA）-RA-MCA搭橋術(shù)加動(dòng)脈瘤近心端阻斷 術(shù)。顱外血管吻合口采用端端吻合，顱內(nèi)血管吻合口采用端側(cè)吻合。結(jié)果：?1例MA-RA-MCA搭橋加 動(dòng)脈瘤近心端阻斷患者術(shù)后第3天出現(xiàn)偏癱，腦疝，腦梗塞，搭橋血管血栓形成，急診行減壓術(shù)及血栓 取出，二次術(shù)后搭橋血管通暢。其余患者吻合口均通暢。隨訪至今，恢復(fù)良好5例，生活自理1例。結(jié)論 IC-EC搭橋術(shù)加動(dòng)脈瘤孤立切除或近心端阻斷術(shù)可以有效的治療復(fù)雜MCA動(dòng)脈瘤。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；MCA；IC-EC血管搭橋；血管吻合技術(shù)；動(dòng)脈瘤孤立術(shù)

有小部分復(fù)雜的大腦中動(dòng)脈（MCA）動(dòng)脈瘤瘤 頸寬大或者缺如，且存在側(cè)枝循環(huán)代償不良，只 能在重建動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的血流后，行動(dòng)脈瘤孤立術(shù) 或動(dòng)脈瘤近心端阻斷術(shù)。自2008年5月至2012年12 月，北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū)通過顱內(nèi)外 （IC-EC）動(dòng)脈搭橋加動(dòng)脈瘤孤立或近心端阻斷的 方法治療MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤6例，取得了良好的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料： 男3例，女3例，年齡18~55歲， 平均36.5歲。病史14天~5年。首發(fā)癥狀：頭痛3 例，發(fā)作性肢體麻木1例，癲癇1例，突發(fā)暈厥1 例。均為單發(fā)動(dòng)脈瘤，左側(cè)3例，右側(cè)3例。

2.影像學(xué)資料： 頭顱CT：病變位于側(cè)裂區(qū)， 邊界清楚，形狀不規(guī)則，非均勻密度增高，有部分 患者瘤壁有鈣化。核磁共振（MRI）：病變內(nèi)均能 夠見到血管流空影，有占位效應(yīng)，其內(nèi)有血栓形 成。全腦數(shù)字減影動(dòng)脈造影（DSA）：MCA M1段動(dòng) 脈瘤（圖1a）5例，M2段動(dòng)脈瘤（圖2a）1例。載 瘤動(dòng)脈整體擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤呈囊性3例，梭形2例，不 規(guī)則形1例，均無瘤頸。觀察DSA影像特征，大腦 前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的皮層支與MCA皮層支的溝通 顯影不良，提示MCA供血區(qū)代償不良。有4例患者顯 示瘤壁上有穿通支發(fā)出。所有患者均行頸外系統(tǒng)造 影，顳淺動(dòng)脈（STA）及頜內(nèi)動(dòng)脈（MA）無變異， 管徑正常，無狹窄或纖細(xì)，無自發(fā)性的頸外動(dòng)脈顱 內(nèi)代償形成。

3.手術(shù)方法： 選取橈動(dòng)脈（RA）為捐獻(xiàn)血管， 2例動(dòng)脈瘤上無穿通支發(fā)出的患者選取STA顴弓水平 處為供血?jiǎng)用}，行STA-RA-MCA搭橋，動(dòng)脈瘤孤立 并切除術(shù)。4例動(dòng)脈瘤壁上有穿通支發(fā)出者選取MA 第二段為供血血管，行MA-RA-MCA搭橋，動(dòng)脈瘤近 心端阻斷術(shù)，其中1例患者切除部分薄弱的動(dòng)脈瘤 壁，并將動(dòng)脈瘤縮小塑形。M1段動(dòng)脈瘤患者，受 血血管大多為MCA M2段（有1例患者M(jìn)1段較長，選 用動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端的M1段為受血血管），M2段動(dòng)脈 瘤患者受血?jiǎng)用}為M3段。顱外血管吻合為端端吻 合，顱內(nèi)血管吻合為端側(cè)吻合。

結(jié)果

1.臨床表現(xiàn)： 5例患者術(shù)后恢復(fù)正常。1例右 側(cè)MA-RA-MCA M2搭橋患者術(shù)后第3天出現(xiàn)偏癱，行CT檢查，發(fā)現(xiàn)額葉及顳葉腦梗死，急診行開顱去骨 瓣外減壓術(shù)，顳極切除內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)搭橋血 管血栓形成，行血栓取出，搭橋血管再通術(shù)。二次 術(shù)后第3天查頭顱CTA，見搭橋血管通暢。出院時(shí)左 側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2~3級。

2.影像學(xué)表現(xiàn)： 所有患者術(shù)后在住院期間均 行CTA檢查，顯示搭橋血管通暢，吻合口無狹窄 （圖2b）。有3例患者出院前行DSA檢查，搭橋血管 均通暢，動(dòng)脈瘤不顯影，吻合口無狹窄，2例MA- RA-MCA M2搭橋及動(dòng)脈瘤近心端阻斷患者有血流向 M1方向逆流（圖1b）。

3.隨訪： 所有患者均隨訪至今，GOS評分5分5 例，3分1例。

討論

有一小部分動(dòng)脈瘤需采用閉塞載瘤動(dòng)脈的治療 方法，如果存在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)代償不良或 瘤體與載瘤動(dòng)脈上有重要穿通支發(fā)出時(shí)，在閉塞載 瘤動(dòng)脈前必須進(jìn)行閉塞血管遠(yuǎn)端的血流重建手術(shù)， 防止腦缺血現(xiàn)象的發(fā)生。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤是指由于 動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)、數(shù)量等因素的影響而 給外科治療帶來很大困難的動(dòng)脈瘤，所以上述動(dòng)脈 瘤患者，可以歸入復(fù)雜動(dòng)脈瘤的范疇。本組中的6 例患者，均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，為囊性，梭形，不規(guī)則 形，沒有瘤頸，其中有4例患者動(dòng)脈瘤上有重要的 穿通支發(fā)出，DSA顯示動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血管代償不良。 我們采用IC-EC血管搭橋的方式重建動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的 血流供應(yīng)，動(dòng)脈瘤上有重要穿通支發(fā)出的患者，行 動(dòng)脈瘤近心端阻斷術(shù)，動(dòng)脈瘤壁上無穿通支發(fā)出的 患者，行動(dòng)脈瘤孤立切除術(shù)。本組病例術(shù)后效果良 好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1.IC-EC血管搭橋方式： IC-EC血管搭橋可分 為直接搭橋及移植搭橋，前者常用STA或枕動(dòng)脈與 MCA或小腦后下動(dòng)脈直接吻合，后者主要有RA或大 隱靜脈移植，用頸外動(dòng)脈作為供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)主干 血管搭橋。直接搭橋血流量一般小于50ml/min，在 沒有側(cè)枝循環(huán)時(shí)，一般不能滿足較大的腦血供。 但是采用STA-MCA雙干搭橋，或者STA管徑較粗， 受血血管側(cè)枝循環(huán)良好或者部分代償時(shí)，可以采 用直接搭橋的方式，重建MCA供血區(qū)的血流。國內(nèi) 有學(xué)者用這種方式加動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療復(fù)雜的MCA 動(dòng)脈瘤，并取得了良好的效果。移植搭橋血流量 大于50ml/min，RA取材容易，血流量為50~150ml/ min，多普勒超聲觀測吻合后，能隨著腦血流量的 需要有明顯的增加。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)代償不良時(shí)，采用 這種搭橋方式，能夠提供充足的血流，防止腦缺血 的發(fā)生。STA分叉部的血管直徑為1.92±0.15mm， MA第二段血管外徑為2.66±2.0mm，RA平橈骨莖突 上5cm處斷面的外徑為2.33±0.49mm，MCA各段平均 直徑：M1段2.0±0.4mm，M2段1.6±0.4mm；M3段 1.3±0.3mm。這組數(shù)據(jù)表明，以STA主干或MA為供 血?jiǎng)用}，RA為移植血管，MCA M1-M3段為受血血 管，具有良好的血管匹配性，可以提供相等或者較 高的血流量。同時(shí)也可以看出，MA第二段要比STA 主干更為粗大。本組病例有2例采用STA-RA-MCA搭 橋，4例采用MA-RA-MCA搭橋，術(shù)后取得了良好的 效果。

2.移植血管的選擇： 常用移植血管的有大隱 靜脈、RA、STA。移植血管選擇的依據(jù)：（1）接 受血管的管徑。（2）可利用的供血血管。（3）可 利用的移植材料。（4）需要提供的血流量。RA作 為移植血管的優(yōu)點(diǎn)：更符合血管生理解剖結(jié)構(gòu)；適 用于中高流量搭橋術(shù)；血管內(nèi)膜完整一致，管壁較 厚，縫合容易，流量適中，管徑與MCA匹配性好； 閉塞率低；取材方便；并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：管徑不如 大隱靜脈粗大，血流量比大隱靜脈低，術(shù)中術(shù)后容 易發(fā)生血管痙攣，影響腦血流量。12歲以下的兒 童，RA管徑較細(xì)，只能用大隱靜脈代替。本組病例 均為成年人，術(shù)前評估符合RA取材標(biāo)準(zhǔn)，均取RA作 為移植血管。取材后給予壓力性擴(kuò)張，術(shù)后未出現(xiàn) 血管痙攣或者狹窄。RA作為本組病例的移植血管滿 足移植血管選擇的依據(jù)，充分發(fā)揮了它的優(yōu)勢。

3.供血血管的選擇： IC-EC血管搭橋，常用的 供血?jiǎng)用}為頸外動(dòng)脈及其分支。本組早期2例病例 選用STA顴弓水平處，作為供血?jiǎng)用}，能提供中等 血流量，能滿足大部分MCA及大腦前動(dòng)脈的血流。 自2009年11月我科首例采用MA作為供血血管，行 IC-EC血管移植搭橋手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)利用MA行IC-EC 血管塔橋，更有優(yōu)勢，可作為較充足血流量的供血 動(dòng)脈、較短的搭橋路徑，節(jié)省移植血管，被認(rèn)為和 獲得搭橋血管長期通暢率和較少手術(shù)并發(fā)癥的有效 方法。所以后期的4例患者，均選用MA作為供血?jiǎng)? 脈，行MA-RA-MCA搭橋術(shù)。

4.動(dòng)脈瘤的處理： 假如動(dòng)脈瘤上沒有重要分 支，在搭橋成功后，可行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，同時(shí)切除 動(dòng)脈瘤，消除動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。動(dòng)脈瘤上有重要 分支時(shí)，只能行近端阻斷術(shù)。對于不能行夾閉術(shù)的 巨型MCA動(dòng)脈瘤，IC-EC動(dòng)脈搭橋加動(dòng)脈瘤近心端 阻斷術(shù)是一項(xiàng)安全可行的治療選擇。治療原理是搭 橋手術(shù)重建了動(dòng)脈瘤周圍區(qū)域血流，動(dòng)脈瘤血流減 少促進(jìn)血栓形成。當(dāng)血管在動(dòng)脈瘤近心端結(jié)扎時(shí)， 腔內(nèi)壓力下降，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)降低，逆行血流減 少則導(dǎo)致血栓形成。這是一個(gè)緩慢的過程，血栓逐 漸形成的期間，側(cè)枝循環(huán)也逐漸建立，從而減少腦 缺血的發(fā)生幾率。

5.IC-EC血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥： 移植 血管閉塞是IC-EC血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥，并 由此造成移植血管供血區(qū)的腦缺血，從而導(dǎo)致一系 列的臨床癥狀。術(shù)后移植血管急性閉塞原因復(fù)雜， 常見原因有移植血管取材及操作時(shí)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮 細(xì)胞損傷；縫合過程中造成的吻合口狹窄；移植血 管扭曲；術(shù)中和術(shù)后血液高凝狀態(tài)，使移植血管內(nèi) 血流緩慢，誘發(fā)血栓形成；移植血管周圍組織腫脹 壓迫。預(yù)防術(shù)后移植血管急性閉塞的方法主要在于 術(shù)中重視操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，做到精益求精。術(shù)后 要嚴(yán)密觀查患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的神經(jīng) 功能障礙，一旦發(fā)現(xiàn)移植血管閉塞，應(yīng)立即再次手 術(shù)取栓，使移植血管血流保持通暢。只要發(fā)現(xiàn)并處 理及時(shí)，手術(shù)后移植血管急性閉塞造成的腦缺血癥 狀多可完全恢復(fù)。本組病例有１例術(shù)后第３天出現(xiàn) 移植血管血栓形成，考慮術(shù)后血液高凝狀態(tài)有關(guān)， 經(jīng)再次手術(shù)取出血栓，移植血管再通后，患者取得 較為滿意的預(yù)后。

IC-EC血管搭橋手術(shù)在復(fù)雜MCA動(dòng)脈瘤的治療 中起著重要的作用，搭橋方式多樣，有些患者可有 不同的手術(shù)方案以供選擇，應(yīng)根據(jù)患者的具體情 況，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，制定個(gè)體化的治 療方案，從而取得良好的療效。