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神經(jīng)外科八病區(qū) 張永力

動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)指動(dòng)脈瘤再出血或出現(xiàn)新的癥狀、復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤擴(kuò)大增長(zhǎng)。隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療比例不斷增高，但栓塞后復(fù)發(fā)率仍較高，且部分患者發(fā)生再出血甚至死亡。對(duì)血管內(nèi)彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤的治療比較困難，可以采取血管內(nèi)方法和顯微外科方法進(jìn)行處理?，F(xiàn)將三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科近2005-4至2012-5收治的彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的8例手術(shù)結(jié)果報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其處理方法。

資料與方法

1.一般資料

患者共8例，男6例，女2例。年齡24~65歲，平均(47.5±12.1)歲。病程2~122一個(gè)月，平均(36±43)月。首發(fā)癥狀6例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例視力下降。前交通動(dòng)脈中小型動(dòng)脈瘤3例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段假性大型動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈水平段巨大動(dòng)脈瘤1例，基底動(dòng)脈頂端巨大動(dòng)脈瘤1例。

2.復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤資料

栓塞至本次住院間隔時(shí)間2~122個(gè)月，平均(32±46)月。復(fù)發(fā)癥狀：3例蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例額葉血腫破入腦室、昏迷，2例視力視野障礙，1例頭痛，1例性功能減退。4例出血Hunt&Hess分級(jí)：4級(jí)1例，1級(jí)3例。復(fù)發(fā)原因：殘留5例，其中動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)3例;彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤體外2例;動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)1例。

3.手術(shù)方法

7例擇期手術(shù)術(shù)前情況良好，1例出血昏迷4小時(shí)急診手術(shù)。均采用不同入路行顯微神經(jīng)外科手術(shù)。2例行橈動(dòng)脈移植頜內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈M2-3段搭橋+動(dòng)脈瘤切除，2例切除動(dòng)脈瘤+動(dòng)脈瘤夾頸內(nèi)動(dòng)脈成型，1例行動(dòng)脈瘤切除+縫合，1例行動(dòng)脈瘤完全夾閉+彈簧圈切除，1例行動(dòng)脈瘤夾閉+動(dòng)脈瘤切開(kāi)，1例行動(dòng)脈瘤大部分切除、動(dòng)脈瘤大部分夾閉。術(shù)中完全顯露載瘤動(dòng)脈，完全臨時(shí)阻斷后切開(kāi)動(dòng)脈瘤，清除彈簧圈，夾閉或縫合動(dòng)脈瘤頸。動(dòng)脈瘤周?chē)尺B緊密，結(jié)構(gòu)不清，其中2例彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤，形成纖維包裹。7例切開(kāi)動(dòng)脈瘤分塊剪除彈簧圈，1例切開(kāi)動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)彈簧圈未處理。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果

8例均手術(shù)成功，7例動(dòng)脈瘤完全消失，1例大部分夾閉，殘留部分瘤頸。彈簧圈7例完全清除，1例未處理。6例行DSA或CTA復(fù)查，其中2例搭橋血管通暢，6例動(dòng)脈瘤均不顯影，1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，代償良好。術(shù)后CT：1例大面積腦梗塞，無(wú)出血病例。

2.臨床療效

無(wú)死亡病例。1例術(shù)前昏迷患者術(shù)后未清醒，合并ARDS。5例恢復(fù)良好，其中3例無(wú)神經(jīng)功能障礙，1例輕度失語(yǔ)，1例偏盲。1例遺留中度偏癱，1例術(shù)后大面積腦梗塞，行去骨瓣減壓后神志清醒，遺留偏癱及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

3.隨訪

8例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月~7年，門(mén)診及電話隨訪。以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(GOS)進(jìn)行功能評(píng)分，5分5例，3分1例，1分2例。1例死于再出血，1例死于并發(fā)癥。

討論

1、彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及病理改變

彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)報(bào)道達(dá)到14~33%，但隨著栓塞材料和技術(shù)的發(fā)展，復(fù)發(fā)率逐漸降低。復(fù)發(fā)的原因主要是栓塞不全(殘留)、彈簧圈壓縮、彈簧圈移位、動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)及適應(yīng)證選擇不當(dāng)、栓塞材料選擇不當(dāng)、栓塞治療本身局限性等。彈簧圈栓塞后動(dòng)脈瘤內(nèi)被填充，但目前只能達(dá)到30%容積填充，要確實(shí)致密填充還比較困難。因此怎樣提高完全填充率，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)完全血栓形成成為彈簧圈材料發(fā)展的方向，如水膨脹彈簧圈、各種生物彈簧圈等等。彈簧圈填充后會(huì)引起機(jī)體的各種病理生理改變，又隨著血流動(dòng)脈瘤學(xué)的改變，彈簧圈的行為也發(fā)生改變，如可能被壓縮、移位、包裹，也可能造成動(dòng)脈瘤壁的慢性破裂、彈簧圈壓迫動(dòng)脈瘤向一側(cè)生長(zhǎng)并為周?chē)w維結(jié)締組織包裹。彈簧圈引起的腦組織及蛛網(wǎng)膜包裹粘連反應(yīng)是比較嚴(yán)重的，我們術(shù)中均看到彈簧圈周?chē)鷻C(jī)化明顯，致密堅(jiān)韌，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，給手術(shù)帶來(lái)很大困難。嚴(yán)重的情況可能發(fā)生彈簧圈的脫出，自動(dòng)脈瘤內(nèi)完全脫入周?chē)X池，而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂再出血。因此彈簧圈的硬度、材料、張力、順應(yīng)性等均和動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)。選擇柔軟、順應(yīng)性好、異物反應(yīng)輕的彈簧圈，可減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，提高完全栓塞率。選擇替代彈簧圈栓塞的血管內(nèi)介入治療方法也可能降低彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)率。如顱內(nèi)帶膜支架、血流轉(zhuǎn)向裝置(密網(wǎng)支架)等也在探索中，但仍有介入器材材料上的很多不足及限制，如支架復(fù)雜、通過(guò)率較低、周?chē)┲ПＷo(hù)的問(wèn)題等，需要進(jìn)一步改進(jìn)才能廣泛應(yīng)用于臨床。

圖1病例8，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段巨大動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)。行左側(cè)顱內(nèi)外搭橋-動(dòng)脈瘤切開(kāi)、彈簧圈取出、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾重建術(shù)

2、彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的處理

血管內(nèi)治療：大部分栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤可以進(jìn)行再栓塞治療。尤其是瘤頸復(fù)發(fā)，有空間允許繼續(xù)進(jìn)行瘤頸填塞的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。采用一些輔助手段如支架或球囊輔助栓塞，但再栓塞的難度及危險(xiǎn)性比初次栓塞要高。覆膜支架及液體栓塞劑也適用于一些復(fù)發(fā)病例。

顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療：和初發(fā)動(dòng)脈瘤相比，栓塞后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療難度增加。對(duì)于部分動(dòng)脈瘤頸復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤，如果瘤頸留有可以?shī)A閉的空間，則可以按照普通動(dòng)脈瘤的治療方法直接夾閉。但如果有彈簧圈阻擋，可能造成夾閉不全。對(duì)于瘤頸為彈簧圈部分填塞無(wú)法直接夾閉的動(dòng)脈瘤，則需要完全阻斷鄰近供血?jiǎng)用}，切開(kāi)動(dòng)脈瘤，清除彈簧圈，才能夾閉動(dòng)脈瘤頸。而對(duì)于部分復(fù)雜、寬頸、巨大動(dòng)脈瘤，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈切除動(dòng)脈瘤需要較長(zhǎng)阻斷時(shí)間，可能導(dǎo)致嚴(yán)重大面積腦梗死，則需要進(jìn)行輔助的血管搭橋手術(shù)，來(lái)保障功能區(qū)腦組織的灌注，為切除動(dòng)脈瘤壁、清除彈簧圈創(chuàng)造條件。如代償良好也可直接處理動(dòng)脈瘤。本組早期病例沒(méi)有進(jìn)行搭橋手術(shù)而直接阻斷鄰近血管后直接處理巨大動(dòng)脈瘤，造成術(shù)后腦梗死，遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，終導(dǎo)致并發(fā)癥和動(dòng)脈瘤再出血死亡。由于栓塞后動(dòng)脈瘤周?chē)尺B嚴(yán)重、彈簧圈的阻擋等原因，手術(shù)難度大大增加。彈簧圈栓塞后會(huì)引起周?chē)M織的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致粘連增加，尤其是蛛網(wǎng)膜包裹動(dòng)脈瘤周?chē)?，形成?jiān)韌的粘連帶，使術(shù)中分離十分困難。部分彈簧圈可能脫出動(dòng)脈瘤，形成假性動(dòng)脈瘤，使尋找瘤頸困難。復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤瘤壁多較脆弱，加之粘連嚴(yán)重易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤提前破裂出血，因此要充分顯露周?chē)d瘤動(dòng)脈，以能夠及時(shí)控制出血。彈簧圈的阻擋可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤夾閉不全或無(wú)法夾閉，因此需要加大動(dòng)脈瘤夾的夾力，甚至要清除彈簧圈，切除部分動(dòng)脈瘤壁后才能進(jìn)行瘤頸的夾閉或載瘤動(dòng)脈的重建成型。對(duì)于彈簧圈團(tuán)來(lái)說(shuō)，清除比較費(fèi)時(shí)，需要分塊剪斷取出，需要較好的顯微器械進(jìn)行細(xì)致操作。載瘤動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間的阻斷，使腦梗死的幾率大大增加，并增加了操作范圍，使腦血管痙攣幾率增加，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

(參考文獻(xiàn)略)