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孫玉明

病例資料

患者男性，51歲，急性病程。

主訴：飲水返嗆伴吞咽困難5天。

既往史：“高血壓病”10余年，口服“拉西地平片4mg/次，1次/日”?！疤悄虿　?年余，口服“阿卡波糖50mg/次，1次/天”?！拔复髲澠交×銮谐g(shù)”2年7個月，術(shù)中輸血600ml。“胃潰瘍出血”75天，輸血1200ml，血型“O”型。

現(xiàn)病史

患者入院5天前無明顯誘因出現(xiàn)飲水返嗆、吞咽困難，致進食水時不能咽下而嘔吐，嘔吐為口腔內(nèi)的食物和水，進食水少，易口渴，體重減輕，伴一過性左太陽穴區(qū)疼痛，不劇可忍，可自行緩解，并出現(xiàn)言語含糊不清、行走不穩(wěn)，易向左偏斜，無聽力減退，在外院查頭CT示“左側(cè)橋小腦角區(qū)占位性病變，伴梗阻性腦積水;雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室前角旁腦實質(zhì)低密度灶，梗塞灶?其它?”，后進一步在外院行MRI示“左側(cè)橋小腦角-環(huán)池占位，考慮聽神經(jīng)瘤可能，并梗阻性腦積水，腦白質(zhì)深部多發(fā)缺血灶，部分空泡蝶鞍”，未診治，病情無明顯變化。為求進一步診治來我院。自發(fā)病以來精神狀態(tài)一般，進食水少，易口渴，5天體重減輕6Kg，睡眠正常，二便正常。入院查體：Bp130/90mmHg，精神狀態(tài)一般，輪椅推入病房，自主體位，查體合作。心肺腹未及異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語欠流利，構(gòu)音不清，雙側(cè)瞳孔正圓、不等大，左：右=2.5mm:3.5mm，直接、間接對光反射靈敏，眼動正常，無眼震，無復視，粗測視力、視野、聽力正常，咽反射消失，左中樞性面癱，伸舌左偏，深淺感覺正常，腱反射正常，四肢肌張力正常，肌力5級，生理征存在，Romberg-sign睜眼、閉眼均向左傾倒，行走向左偏斜，指鼻試驗左側(cè)欠穩(wěn)準、右側(cè)較穩(wěn)準，跟膝脛試驗左側(cè)欠穩(wěn)準、右側(cè)較穩(wěn)準，余病理征未引出。

輔助檢查

治療過程

入院后組內(nèi)討論，結(jié)合患者急性病史及影像學檢查，考慮外院診斷為腫瘤的依據(jù)不足，遂于完善頭顱CT/CTA及DSA檢查，綜合考慮診斷為左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤。積極術(shù)前準備后于全麻下行左側(cè)遠外側(cè)入路，椎動脈夾層動脈瘤孤立切除術(shù)。術(shù)中證實為椎動脈顱內(nèi)段巨大動脈瘤，自延髓達中腦水平，呈雙球啞鈴形，向內(nèi)壓迫腦干，后組顱神經(jīng)受壓拉長向后移位明顯，面聽神經(jīng)受壓向后移位，三叉神經(jīng)向上移位，外展神經(jīng)受壓向前移位。兩枚動脈瘤夾夾閉椎動脈近心端及遠心端，切除夾層動脈瘤。手術(shù)順利，術(shù)中出血極少。

術(shù)后恢復

患者術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹加重癥狀，經(jīng)氣管切開等治療措施后，患者逐漸好轉(zhuǎn)出院。

討論

1.本例患者外院診斷考慮腫瘤，證據(jù)不足，無論考慮哪種腫瘤，都不典型。有經(jīng)驗的醫(yī)師應該考慮到這種不典型表現(xiàn)可能是其它病變的可能性，應該進一步完善相關(guān)檢查，以便進一步明確定性診斷。如本例應該考慮到血管病變的可能，應行血管方面的檢查，明確診斷。因為腫瘤和血管病變的治療方案完全不同。

2.本例椎動脈夾層動脈瘤切除時，須先找到并夾閉動脈瘤的近心端及遠心端，或者其它供血分支，防止切開動脈瘤后出現(xiàn)不可控的大出血，導致災難性后果。本例動脈瘤巨大，遠外側(cè)開顱尋找近心端較容易，但尋找遠心端困難，安全期間應該進一步暴露遠心端并阻斷后再行動脈瘤切除。所幸本例術(shù)前檢查提示椎動脈已經(jīng)完全閉塞，并且動脈瘤壁上分支已經(jīng)閉塞，術(shù)中阻斷近心端，行動脈瘤切除時出血極少，動脈瘤順利切除。這也提示我們在每一例患者術(shù)前進行必要而全面的檢查是十分重要和必要的。

(參考文獻略)