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昆明三博腦科醫(yī)院/張永力

胼胝體AVM屬于深部AVM，發(fā)生率約3.3%~14.9%，男性多見。主要臨床表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血可使癥狀突然加重甚至腦疝而昏迷，而癲癇的發(fā)生率較低。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其可以顯示AVM的血流動力學(xué)改變，但無法同時顯示和鄰近腦組織的關(guān)系，因此應(yīng)結(jié)合MRI確定畸形團(tuán)和腦組織的位置關(guān)系，而CTA可以同時顯示供血動脈、引流靜脈及畸形團(tuán)的三維結(jié)構(gòu)，并可確定畸形團(tuán)和顱骨及周圍腦組織的位置關(guān)系，有利于術(shù)前確定開顱范圍及部位，而且無創(chuàng)傷，可迅速實施，尤其適合急診不能配合患者，同時也可作為術(shù)后復(fù)查的有利手段而大部分取代DSA，但對于微小的AVM可能顯示不清。

胼胝體AVM位置深在，位于縱裂深方，可突入兩旁腦組織內(nèi)，如扣帶回而直達(dá)側(cè)腦室。供血動脈比較局限，位于膝部及體部額段的一般由大腦前動脈胼周動脈及胼緣動脈分支為主要供血動脈，也可有少量大腦后動脈后胼周動脈供血;位于體部頂段及壓部的AVM主要由大腦后動脈分支后胼周動脈供血及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈等供血;巨大AVM還可以有大腦中動脈、大腦前動脈等皮層支及脈絡(luò)膜動脈供血。引流靜脈也和AVM部位及大小有關(guān)，膝部及體部額段AVM主要向上矢狀竇引流，但也可向腦室內(nèi)深靜脈及下矢狀竇引流，體部頂段及壓部AVM則主要向深靜脈引流，少部分可有向上矢狀竇引流。巨大AVM則擁有多重引流，可向上經(jīng)皮層靜脈向上矢狀竇、經(jīng)上下吻合靜脈向橫竇引流及通過室管膜靜脈向大腦內(nèi)靜脈-大腦大靜脈引流。部分病例合并引流靜脈的異常，如直竇不發(fā)育，大腦鐮竇殘留等。而深靜脈引流者由于腦室壓力較低及直竇無法擴(kuò)張導(dǎo)致AVM引流不暢，容易發(fā)生腦室出血。

Yasargil將胼胝體AVM分為四種類型：前部、中部、后部和巨大型，前兩種類型采取仰臥位，半球間前方入路，第三種采取坐位，半球間后方入路。而我們將胼胝體AVM分為膝部、體部額段、體部頂段和壓部，前兩種采用單額部跨中線或冠狀切口開顱，后兩種采取頭高仰臥位、坐位或俯臥位頂枕部跨中線開顱，經(jīng)中線入路，部分胼胝體壓部的AVM，可選擇Poppen入路。由于畸形團(tuán)位于縱裂深方，顯露需要牽開腦葉內(nèi)側(cè)面，因此體位對手術(shù)顯露十分重要，不適當(dāng)?shù)捏w位可能導(dǎo)致對腦組織的過度牽拉，顯露不全，因此如發(fā)生術(shù)中出血，將難以顯露供血動脈及引流靜脈，止血十分困難。骨窗應(yīng)足夠大，能夠控制供血動脈及引流靜脈。由于胼胝體AVM供血動脈較單一，為大腦前動脈或/和大腦后動脈后胼周動脈，因此分離畸形團(tuán)前顯露供血動脈并加以控制，可以減少術(shù)中出血并使畸形團(tuán)縮小而易于切除。一般額段和膝部的AVM采用仰臥位，經(jīng)縱裂比較容易顯露，但對于畸形團(tuán)突入一側(cè)較大的AVM，經(jīng)縱裂顯露會過度牽拉額葉內(nèi)側(cè)面，顯露不完全。因此對于非功能區(qū)的突入額葉深部的AVM，可以采取皮層部分切除，切除動靜脈畸形表面的腦組織，避免進(jìn)入畸形團(tuán)進(jìn)行手術(shù)。對于部分向上引流入上矢狀竇的AVM，進(jìn)入縱裂要十分小心，不能損傷引流靜脈和上矢狀竇，否則將導(dǎo)致AVM提前破裂出血，無法控制。在形成血腫的病例，血腫造成腦組織的推移，反而有利于畸形團(tuán)的切除，進(jìn)入血腫后清除畸形團(tuán)周圍血塊后尋找供血動脈，在進(jìn)入畸形前逐一切斷后再將畸形團(tuán)分離，后切斷引流靜脈，但要保留大腦前動脈主干，避免損傷。而位于頂段及后部的胼胝體AVM好采用坐位手術(shù)，這樣可以控制來自前方的大腦前動脈和來自后方的大腦后動脈供血，同時有利于減少對頂枕葉的牽拉，增加顯露。采用病變對側(cè)開顱，經(jīng)對側(cè)縱裂切開大腦鐮進(jìn)行胼胝體AVM切除也是一種比較合理的方法，利用重力作用有利于減少對腦組織及AVM的牽拉，增加AVM的顯露。但坐位手術(shù)有一些并發(fā)癥，國內(nèi)使用較少。后期對于頂段及壓部的AVM，我們采用頭高半坐位，將手術(shù)床降低到底，頭高近60度，頭稍微偏向患側(cè)，并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整床和顯微鏡的角度，達(dá)到了比較好的效果，術(shù)后無神經(jīng)功能障礙。對于位于功能區(qū)深方的AVM，畸形團(tuán)位于旁中央小葉下方，不能切除功能區(qū)腦組織，應(yīng)盡量避開旁中央小葉，首先顯露來自胼周動脈、胼緣動脈的供血動脈，切斷供血動脈后使畸形團(tuán)縮小，自畸形團(tuán)前、后縱裂利用縱裂間隙逐漸分離后將畸形團(tuán)電凝后分塊切除，后切斷引流靜脈。胼胝體AVM由于位置深在，顯露困難，術(shù)中容易殘留，尤其是大型AVM。結(jié)合術(shù)中DSA或CTA是比較好的確定有無殘留的方法，但需要較好的手術(shù)室設(shè)備條件。

胼胝體AVM相對于凸面AVM，手術(shù)有一定的難度，但只要掌握好手術(shù)要點，選擇合理的手術(shù)體位和手術(shù)入路，控制好供血動脈，是可以獲得良好的手術(shù)效果的。

(參考文獻(xiàn)略)