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三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 周健

穿白大褂的醫(yī)生不是拿著手術(shù)刀站在手術(shù)臺上，而是手握鼠標(biāo)，操縱著電腦，指揮機(jī)器人來做顱腦手術(shù)。這不是科幻，這是機(jī)器人無框架立體定向手術(shù)輔助系統(tǒng)(Robotized StereotacticAssistant，ROSA)帶來的外科手術(shù)技術(shù)革命。

目前，顱內(nèi)電極埋置是定位癲癇病灶有效的方式，但同時也是一種有創(chuàng)傷的檢查方法。ROSA機(jī)器人輔助系統(tǒng)有望使顱內(nèi)電極植入手術(shù)更便捷、更安全，大程度減少患者的傷害和風(fēng)險，惠及廣大癲癇患者。

顱內(nèi)電極 傳統(tǒng)方法有局限

癲癇病灶的準(zhǔn)確定位是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。在早期，定位癲癇病灶主要依賴頭皮腦電圖，但是由于腦電信號經(jīng)過頭皮和顱骨時衰減嚴(yán)重，加上發(fā)作時肌電活動的影響，約38% 的患者在所有無創(chuàng)檢查評估后仍不能定位癲癇灶。顱內(nèi)電極埋置的出現(xiàn)給這部分患者帶來了希望。它的優(yōu)點(diǎn)是不受頭皮、顱骨、肌電和日常活動的干擾，清晰地顯示腦電圖的細(xì)微變化過程，靈敏度高，不足之處是患者必須要承擔(dān)開顱手術(shù)放置電極的痛苦和較低的手術(shù)風(fēng)險，如顱內(nèi)出血、腦水腫、腦脊液漏和感染等。

經(jīng)典的有框架立體定向技術(shù)提升了顱內(nèi)電極植入手術(shù)水平，使創(chuàng)傷更小，風(fēng)險降低，方便了深部電極從頭部雙側(cè)植入，一定程度提高了電極從顳側(cè)置入的效率，但操作仍相對較復(fù)雜，并且在適用范圍上受到一定限制。

機(jī)器人無框架立體定向手術(shù)輔助系統(tǒng)(Robotized Stereotactic Assistant，ROSA)是將手術(shù)計劃系統(tǒng)、導(dǎo)航功能及機(jī)器人輔助器械定位和操作系統(tǒng)整合于一體，是立體定向發(fā)展和計算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用相結(jié)合的產(chǎn)物，它給顱內(nèi)電極埋置手術(shù)帶來了技術(shù)革新。

三維融合 定位精確更安全

ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)中的三維融合軟件，不僅更準(zhǔn)確地設(shè)定靶點(diǎn)，同時準(zhǔn)確得出手術(shù)優(yōu)方案。患者經(jīng)過臨床癥狀檢查、影像學(xué)檢查、頭皮腦電圖等無創(chuàng)手段，進(jìn)行初步的術(shù)前評估定位，提出致癇灶可能的定位范圍，確定顱內(nèi)電極所需覆蓋的區(qū)域。之后應(yīng)用造影劑進(jìn)行3D 的MRI 掃描，僅需儲存一兩個掃描序列的信息即可。在手術(shù)過程中，將頭部與系統(tǒng)固定，注冊后將掃描信息輸入ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)，系統(tǒng)的三維融合軟件進(jìn)行人腦虛擬三維空間重建，自動定位每根電極植入所需的顱骨鉆孔部位及方向，設(shè)定出靶點(diǎn)并模擬手術(shù)路徑，并根據(jù)植入路徑長度選用合適的深部電極，從而精確地得出深部電極植入方案。

三維技術(shù)在設(shè)定每根顱內(nèi)電極植入的軌跡時，會盡量遠(yuǎn)離影像顯示的重要功能區(qū)和血管密集區(qū)。ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)的這一優(yōu)勢，有助于避開顱腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，避免電極以切線方向入顱，避開靠近顱底顱骨氣房增多、感染風(fēng)險增強(qiáng)的部位，提高手術(shù)安全性。同時，機(jī)器人界面以及計劃軟件允許垂直矢狀面和任意角度的多種置入路徑，因此，電極置入路徑的側(cè)別與角度選擇范圍更廣。

無框架 擴(kuò)大手術(shù)范圍

ROSA 機(jī)器人立體定向輔助系統(tǒng)不使用立體定向頭架，不受框架自身誤差和安裝框架誤差的影響，具有更高的準(zhǔn)確度。更重要的是，對于不宜上框架的患者來說，這種無框架設(shè)計擴(kuò)大了手術(shù)適用范圍 。

對于顱骨菲薄和顱骨缺損的患者，如兒童、頭部外傷或開顱術(shù)后的患者，他們的顱骨無法承受沉重的立體定向框架，ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)采用塑型枕固定頭部，避免了安裝框架對這部分患者的傷害，使得這類患者可以得到佳診治，尤其在兒童患者中更具優(yōu)勢。三博腦科醫(yī)院癲癇中心于2012年引進(jìn)亞太地區(qū)首臺ROSA 機(jī)器人無框架立體定向手術(shù)輔助系統(tǒng)，應(yīng)用該設(shè)備實施電極植入手術(shù)的小患者為4 歲。手術(shù)過程順利，術(shù)后無任何并發(fā)癥，通過顱內(nèi)電極監(jiān)測，明確了癲癇病灶，手術(shù)切除后效果良好。

由于不使用頭架，ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)適于所有顱型的患者。對于恐懼和不配合手術(shù)的患者，ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)無需安裝立體定向頭架，減少了對患者的侵入性，減輕了患者緊張和恐懼心理。

對于手術(shù)操作者來說，無框架設(shè)計讓術(shù)者的術(shù)野和操作空間擴(kuò)大，避免了框架對電極置入操作的限制，尤其是腦內(nèi)多個病灶的患者，采用無框架的ROSA 機(jī)器人輔助系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)更加適合。

新嘗試 機(jī)器人輔助初顯價值

自2012 年開始，三博癲癇中心嘗試應(yīng)用ROSA機(jī)器人輔助系統(tǒng)在亞太地區(qū)首先開展了微創(chuàng)的立體定向腦深部電極植入手術(shù)。到2013 年9 月，隨訪時間超過6 個月的有40 例藥物難治性癲癇病例，在ROSA 引導(dǎo)下顱內(nèi)電極置入，其中單側(cè)置入電極的29例，雙側(cè)置入電極的為11 例。其中1 例在電極置入過程中出現(xiàn)顱內(nèi)出血，開顱止血后待擇期再進(jìn)行顱內(nèi)電極置入;39 例順利完成了電極置入并進(jìn)行了視頻腦電監(jiān)測。置入電極后無腦脊液外漏、顱內(nèi)血腫、電極折斷和死亡病例發(fā)生，一例患者出現(xiàn)頭皮感染(感染率為2.6%)。39 例完成監(jiān)測的患者中致癇灶位于單側(cè)的34 例;致癇灶位于雙側(cè)的3 例(一例行雙側(cè)海馬電刺激術(shù)，1 例行VNS 手術(shù)，一例調(diào)整抗癲癇藥物);致癇灶不明確的2 例。局灶性切除手術(shù)31 例，非切除性手術(shù)4 例，其中迷走神經(jīng)刺激術(shù)1 例、單純島葉熱灼1 例、雙側(cè)海馬電刺激1 例以及單純多腦葉皮層熱灼1 例。4 例未行手術(shù)(2例待擇期手術(shù)、未記錄到臨床發(fā)作1 例，一例為發(fā)作期雙側(cè)放電調(diào)整抗癲癇藥物治療)。31 例行局灶性切除術(shù)的患者，術(shù)后隨訪手術(shù)效果為EngeL-I 級者28 例，EngeL-II 者1 例;EngeL-III 者2 例。

由于術(shù)者可在術(shù)前一天完成電極植入方案計劃，手術(shù)時間大大縮短。每根電極植入時間小于10分鐘，降低了患者創(chuàng)傷和風(fēng)險。ROSA擁有強(qiáng)大的軟件支持，術(shù)前計劃與定向引導(dǎo)整合于一體，術(shù)中可根據(jù)情況更改電極植入方案，而術(shù)后復(fù)查CT，與術(shù)前MRI相融合分析，可見各電極末端位置與植入術(shù)前計劃靶點(diǎn)位置基本一致，誤差小于1mm，是一種安全、高效、微創(chuàng)的電極置入方法。