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顱路——宏偉手術(shù)月談(二)

對(duì)于像例1中的巨大無功能侵襲性垂體腺瘤在臨床中還是會(huì)時(shí)常遇到，其風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高已成了大家的共識(shí)，但隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的改進(jìn)和對(duì)疾病規(guī)律認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)這類疾病的治療效果已有很大的改善。

對(duì)于這類垂體腺瘤，個(gè)人感覺有兩個(gè)問題需要把握，一、要充分意識(shí)到它與一般垂體瘤的明顯不同，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大、死亡率高;二、制定什么樣的治療策略、手術(shù)方案才能大限度地保證患者的生活質(zhì)量，這里需要對(duì)手術(shù)的能力、配套的條件有充分的評(píng)估。

本著微創(chuàng)的理念，下面就手術(shù)過程中需要注意的幾個(gè)問題，按照其重要程度逐一加以討論：

(一)下丘腦的保護(hù)。這是影響手術(shù)質(zhì)量為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，由于腫瘤巨大、緩慢生長，下丘腦的位置都已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，甚至功能都已發(fā)生了代償，可以通過下面兩點(diǎn)加以保護(hù)：①術(shù)中通過瘤內(nèi)減壓后會(huì)依稀辨認(rèn)出原本不是很清晰的垂體柄，其一般都是位于腫瘤的后方偏于一側(cè)或正中，然后通過垂體柄的近端大致判斷出下丘腦的位置，這個(gè)區(qū)域應(yīng)該重點(diǎn)加以保護(hù);② 細(xì)小的穿通動(dòng)脈的保護(hù)，特別是下丘腦附近的細(xì)小血管，包括靜脈都應(yīng)該在高倍顯微鏡下認(rèn)真加以保護(hù)，靜脈的損傷術(shù)后也會(huì)造成下丘腦繼發(fā)的腫脹、損傷，可能會(huì)在術(shù)后三天左右水腫的高峰期引起意識(shí)障礙。

(二)殘存視力的保護(hù)。① 這種類型的垂體瘤視神經(jīng)受壓往往非常嚴(yán)重，顏色蒼白，被腫瘤擠壓移位明顯，和白色的瘤壁(受壓的鞍膈)很難鑒別，個(gè)別情況下連視神經(jīng)管處的視神經(jīng)都很難被發(fā)現(xiàn)，這時(shí)不要看到腫瘤就想切，可以先切除突入額葉內(nèi)的腫瘤，然后牽開、確認(rèn)中線位置后，切開鞍膈進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，減壓后一般都能辨認(rèn)出變性的視神經(jīng);② 巨大垂體瘤的視交叉往往被腫瘤包裹，并同時(shí)受腫瘤和大腦前動(dòng)脈A1段的雙重?cái)D壓，損傷更重，這時(shí)需要通過辨認(rèn)出的視神經(jīng)進(jìn)行追蹤，輕柔、仔細(xì)分離，有時(shí)粘連緊可在其表面殘留一層薄壁。

(三)動(dòng)眼神經(jīng)的保護(hù)。這種巨大侵襲性垂體腺瘤動(dòng)眼神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)要遠(yuǎn)高于蝶骨嵴腦膜瘤(前床突及中1/3腦膜瘤)，因?yàn)槟X膜瘤是將動(dòng)眼神經(jīng)擠向幕下的方向，是先見到腫瘤后見到神經(jīng);而垂體瘤是將動(dòng)眼神經(jīng)自內(nèi)側(cè)向外上方擠壓，先看到的是神經(jīng)，而且動(dòng)眼神經(jīng)往往變細(xì)、變薄，又進(jìn)一步增加了損傷的機(jī)會(huì)。保護(hù)的方法：由于顱底動(dòng)眼神經(jīng)三角和頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇的位置基本是恒定的，即使是被腫瘤推擠移位也相對(duì)較容易尋找，然后在其外側(cè)仔細(xì)辨認(rèn)尋找變性的動(dòng)眼神經(jīng)。

(四)穿動(dòng)脈及殘存垂體的保護(hù)。這也是影響手術(shù)質(zhì)量很重要的一個(gè)因素，特別是丘腦穿動(dòng)脈及豆紋動(dòng)脈的保護(hù)，這些細(xì)小的穿動(dòng)脈往往被腫瘤包裹、拉長變細(xì)，在切除腫瘤時(shí)也較容易被損傷，所以在切除至腫瘤的后極和大腦中動(dòng)脈的起始部時(shí)應(yīng)尤為注意，吸引器的幅度不宜過大。像例1這么大的垂體瘤術(shù)前、術(shù)中已經(jīng)很難辨認(rèn)出殘存垂體了，但像例2這種相對(duì)較小的侵襲性垂體瘤就可以通過強(qiáng)化的冠位、矢位核磁判斷出殘存垂體的位置，術(shù)中就可以有的放矢地加以保護(hù)，殘存垂體大多位于腫瘤的后方偏于一側(cè)，個(gè)別也有位于腫瘤前方的(背側(cè))。

(五)顱底重建問題。為了使二期手術(shù)變?yōu)橐黄谑中g(shù)，我們往往需要擴(kuò)大磨開鞍結(jié)節(jié)，甚至有時(shí)為了進(jìn)一步切除向斜坡發(fā)展的腫瘤，還需要磨除部分已受腫瘤侵蝕的斜坡骨質(zhì)，這就需要術(shù)后顱底重建?，F(xiàn)在顱底重建已經(jīng)不是個(gè)大問題了，不同的術(shù)者會(huì)有不同的經(jīng)驗(yàn)，筆者的體會(huì)是：①能應(yīng)用自體筋膜的盡可能應(yīng)用自體筋膜，如骨膜翻轉(zhuǎn)及游離;②能縫合的盡可能縫合;③應(yīng)用生物蛋白膠時(shí)一定要有支撐物(肌肉、明膠海綿等)。

(六)后談一下入路過程中的問題。①骨窗要求平前顱底、達(dá)中線，特別是靠近中線的方向亦應(yīng)盡可能地接近前顱底，這樣會(huì)使操作的空間明顯擴(kuò)大，這一點(diǎn)往往被很多醫(yī)生忽略，然后再磨除內(nèi)板達(dá)到“門鏡”效應(yīng)。②額底內(nèi)側(cè)的腦組織可預(yù)先切除約1厘米左右的厚度，然后再沿著“腫瘤通道”切除、暴露，可以很好地保護(hù)額葉、顯露腫瘤，以免術(shù)后發(fā)生牽拉損傷或梗塞性損傷、出血。

(七)總結(jié)與展望: ①通過術(shù)后核磁來看，中下斜坡部位還有小塊的腫瘤殘留，當(dāng)然這塊殘留腫瘤術(shù)后可以通過伽馬刀控制，那我們?cè)谛g(shù)中能不能將這塊腫瘤直接切掉呢?答案是完全有可能的，比如應(yīng)用術(shù)中磁共振加以判斷腫瘤的切除程度、術(shù)中導(dǎo)航指引斜坡磨除的范圍、術(shù)中超聲協(xié)助判斷基底動(dòng)脈的位置，必要時(shí)還可以輔助神經(jīng)內(nèi)鏡，所以對(duì)于這類腫瘤我們可以多種技術(shù)手段綜合運(yùn)用已達(dá)到大的手術(shù)效果;②這種巨大侵襲性垂體腺瘤術(shù)后的管理尤為重要，需要一個(gè)高水平的神經(jīng)外科醫(yī)療、護(hù)理和內(nèi)分泌組成的團(tuán)隊(duì)。

例一

35歲男性，主因“外院垂體瘤經(jīng)蝶術(shù)后10 年，性功能障礙1 年，視力下降半年余”就診，入院后行冠切右額開顱經(jīng)額下入路腫瘤切除。圖AB 分別為術(shù)前矢狀位、冠狀位強(qiáng)化MRI。圖CD 為術(shù)后第三天復(fù)查的磁共振可見下斜坡小塊腫瘤殘留，可予動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)伽瑪?shù)吨委煛?/p>

例二

37 歲男性，主因“視力下降1 年余”就診，行冠切右額開顱額下入路腫瘤切除，圖AB 為術(shù)前MRI。圖CD 為術(shù)后第三天復(fù)查的磁共振示腫瘤切除滿意，手術(shù)前和手術(shù)后的冠位核磁可看到殘存的垂體(←)。