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引言：

對(duì)技術(shù)的不斷追求至今仍是神經(jīng)外科發(fā)展的主線。當(dāng)然，技術(shù)的進(jìn)化是以觀念為先導(dǎo)的。新的觀念會(huì)產(chǎn)生新的或改良已有的舊有技術(shù)，反過(guò)來(lái)技術(shù)的進(jìn)步也會(huì)促使新的觀念出現(xiàn)。所以，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)專注于手術(shù)，且能“跳出少陵窠臼外”，借助新工具新理念，促使技術(shù)不斷地衍生，以使手術(shù)愈加準(zhǔn)確和微創(chuàng)。那種輕視技術(shù)之風(fēng)害人(病患)害己，絕非主流。雖然在技術(shù)裝備有了革命性進(jìn)步的今天，但鞍區(qū)—下丘腦—三腦室區(qū)域手術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。近 2、3 年來(lái)，我在做了大量額底縱裂入路手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)此類手術(shù)又有了一些新的領(lǐng)悟，并在技術(shù)上做了若干創(chuàng)新改良。下面我分兩個(gè)部分對(duì)這些新進(jìn)展做一個(gè)全面的詮釋。

一、論額底縱裂，經(jīng)雞冠入路。我將額底縱裂入路做為切除顱咽管瘤的主流手術(shù)入路(但并不是機(jī)械的將此做為的入路)，已經(jīng)有十年了。因顱咽管瘤大多發(fā)生于位于中線處的垂體柄，故其主要的侵犯區(qū)域?yàn)榘皡^(qū)—下丘腦— 三腦室的范圍。這一區(qū)域突出的特點(diǎn)是深狹、結(jié)構(gòu)繁雜，所涉神經(jīng)組織 - 下丘腦 ,更是關(guān)乎人體多種基本生命活動(dòng)的調(diào)控中樞，猶然致命。而顱咽管瘤在其生長(zhǎng)發(fā)展的過(guò)程中，由于其深在的起源部位及其特有生物學(xué)性質(zhì)，極易與“脆弱的”下丘腦形成異常緊密的粘連甚或如“浸”入其內(nèi)。這些均構(gòu)成了以往手術(shù)難以逾越的障礙—下丘腦保護(hù)，而保護(hù)下丘腦正是此類手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。如今，通過(guò)采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略及入路—額底縱裂入路，已能在術(shù)中直視下從容而準(zhǔn)確的處理下丘腦區(qū)域的腫瘤，從而大限度的保護(hù)了下丘腦，達(dá)到了手術(shù)微創(chuàng)的目的。

在額底縱裂入路手術(shù)中，雖能達(dá)成對(duì)下丘腦區(qū)域的直視，但在手術(shù)實(shí)踐中，它亦表現(xiàn)出諸多局限： ①如果當(dāng)腫瘤“頂”至三腦室的“穹頂”水平或更高時(shí)，由于此入路的骨窗前下緣僅至眉弓，故所獲得的由下向上的觀察角度會(huì)受到限制，使其直視點(diǎn)很難到達(dá)三腦室的穹頂部之莫氏孔乃至室間孔水平。此時(shí)若腫瘤與三室的“穹頂”結(jié)構(gòu)如脈絡(luò)叢或大腦內(nèi)靜脈形成粘連(盡管少有發(fā)生)，這一視角的限制就變成此種手術(shù)的缺陷，使不能直視的穹頂部成為手術(shù)死角。②額底縱裂手術(shù)時(shí)，所用空間本已非常狹小局促，又因途中常有雞冠形成障礙，故致空間更加難以充分利用。③術(shù)中盡可能保護(hù)每一個(gè)生理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代“微創(chuàng)”理念的核心。額底縱裂入路時(shí)，常有額極靜脈“阻擋”。一般遇此情況時(shí)，常有術(shù)者認(rèn)為額極靜脈無(wú)重要功能而隨意將之結(jié)扎。殊不知在有些時(shí)候，如其較粗大或有多條，尤其是兒童患者時(shí)，若予輕易結(jié)扎，可能會(huì)加重術(shù)后額葉水腫。

極端情況時(shí)，術(shù)后重度額葉水腫亦可引發(fā)腦疝。再者，保全額極靜脈也可使手術(shù)境界得到提升，并且是這一境界所達(dá)高度之標(biāo)記。由是，理應(yīng)妥以保護(hù)之。我觀察，額極靜脈通常位于距前額顱底的前端之 2.5-3cm 處，距眉弓水平約 2cm 左右。此時(shí)，因額極靜脈距骨窗前下緣(眉弓)較近，操作空間有限，不利于術(shù)中保護(hù)之。綜上各項(xiàng)所列，乃言之鑿鑿，故唯其骨窗之前下緣比眉弓水平更低，方可避其所受之限。實(shí)操并非如拈輕之易，余歷經(jīng)長(zhǎng)考，乃將原“額底縱裂入路”做出了如下改良：①將骨窗前下緣繼續(xù)向前下方咬除至近鼻根水平，即把骨窗擴(kuò)展至眉間—鼻根區(qū)域。經(jīng)此，骨窗之前下緣已較眉弓低約 0.5-0.8cm，甚至可低達(dá) 1cm。這樣，術(shù)者會(huì)得到了一個(gè)更低的由下向上的視角，如此，才能使術(shù)中的直視點(diǎn)上移至三腦室的“穹頂”部，高或達(dá)室間孔水平。這對(duì)直視下切除侵犯此區(qū)域的腫瘤意義重大。②咬除雞冠，以徹底去除額底縱裂路徑上的障礙。術(shù)中，先將骨窗前下緣擴(kuò)至近鼻根部，再?gòu)挠材ね鈱㈦u冠分離出來(lái)并予咬除。③硬膜剪法：在額極靠額底之前下部做小弧形剪開，長(zhǎng)約 2cm 左右，翻向中線。由于骨窗此時(shí)已向前下方擴(kuò)展，故額極靜脈之前的空間得以充分利用，使操作余地加大。再者，所剪硬膜之后上緣靠近或已達(dá)到額極靜脈水平，因硬膜所限，術(shù)中可對(duì)額極靜脈起到一定的保護(hù)作用。由此，額極靜脈的保護(hù)幾率得以大大提高。④鑒于此新術(shù)式時(shí)，術(shù)中需咬除眉間—鼻根區(qū)域骨質(zhì)，術(shù)后慮其遺有局部骨質(zhì)缺損，而影響術(shù)后面容。所以，術(shù)前可用鈦板先予電腦輔助塑形，術(shù)畢時(shí)遂即能予以一期修補(bǔ)。這樣一來(lái)，所開骨窗亦可大為縮小(見圖 1)，終而達(dá)成小骨窗實(shí)現(xiàn)微侵襲。此外，開放的額竇予常規(guī)嚴(yán)密填塞封堵即可。

事實(shí)上，在實(shí)現(xiàn)以上四點(diǎn)主要改良后，除卻手術(shù)切口，此術(shù)式不但保留而且更加擴(kuò)大了額底縱裂入路之原有優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而使復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)的下丘腦區(qū)域手術(shù)真正做到了微侵襲與微創(chuàng)的完美統(tǒng)一。實(shí)踐已經(jīng)證明，這些改良讓新術(shù)式在術(shù)中的直視區(qū)域變得更深更廣，減少了手術(shù)死角故而愈加有益于微創(chuàng)。因之，其應(yīng)用范圍也擴(kuò)大了，更加適于切除廣泛累及鞍區(qū) - 下丘腦 - 三腦室區(qū)域的各種巨大腫瘤。綜上所論，歸納其所用之全部技術(shù)與新觀念，不難得出這一結(jié)論：額底縱裂入路在經(jīng)過(guò)逐步演進(jìn)和改良后，已然在原有的基礎(chǔ)上，又裂變出了一種新的具有完整規(guī)范的術(shù)式：“額底縱裂，經(jīng)雞冠入路”。

二、論經(jīng)額底縱裂手術(shù)路徑之解剖分區(qū)。

為了敘述的嚴(yán)謹(jǐn)，首先應(yīng)給“額底縱裂區(qū)域” 做出定義：在矢狀位上，于胼胝體膝部前端做一水平線，此線以下之前額縱裂范圍均屬額底縱裂區(qū)域，后界即為終板。相較縱裂的其他區(qū)域或側(cè)裂來(lái)說(shuō)，此區(qū)域的特征十分顯著：由前向后兩側(cè)額極連接極為緊密，無(wú)池且深狹，其間有雙側(cè)大腦前動(dòng)脈之 A2 段穿行(見圖 2)。

為了使將此區(qū)域做為路徑以達(dá)至鞍區(qū)—下丘腦—三腦室的術(shù)者，更便于領(lǐng)悟理解和易于掌握此類手術(shù)，我又將之前已定義的“額底縱裂區(qū)域”再行深度解析，進(jìn)一步劃分出三個(gè)分區(qū)：首先，以雙側(cè)大腦前動(dòng)脈之 A2 段為界，其之前區(qū)域即是“額底縱裂區(qū)域前區(qū)”，其之后區(qū)域至終板止即是“額底縱裂區(qū)域后區(qū)”;其次，額底縱裂投射于前顱凹底和鞍區(qū)中線的相應(yīng)區(qū)域可稱之為 “額底縱裂區(qū)域底區(qū)”。

下面將此三個(gè)分區(qū)詳述如下：

1、額底縱裂區(qū)域前區(qū)。

雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 A2 段之前的額底縱裂區(qū)域即為前區(qū)。(見圖 3)此區(qū)之特點(diǎn)是，約占額底縱裂區(qū)域的 90%。多數(shù)情況下，此區(qū)之雙側(cè)額葉溝回呈犬牙交錯(cuò)狀緊密相貼致蛛網(wǎng)膜緊緊相連，少有縫隙而無(wú)蛛網(wǎng)膜池狀結(jié)構(gòu)。因之，無(wú)創(chuàng)傷的分開此區(qū)，有時(shí)會(huì)變得異常艱難而費(fèi)時(shí)。非極具耐心定力銳性分離而不能。此區(qū)分離是經(jīng)額底縱裂區(qū)域手術(shù)的關(guān)鍵步驟，不僅耗時(shí)，而且若在分離過(guò)程中，對(duì)雙側(cè)額葉皮層及其表面靜脈的損傷過(guò)重過(guò)多時(shí)，就會(huì)使雙側(cè)前額內(nèi)側(cè)縱裂區(qū)的水腫加重，極端重度水腫甚至可引發(fā)致命的“中央型腦疝”。

2、額底縱裂區(qū)域后區(qū)。

此區(qū)位于雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段的后部止于終板。(見圖 4)與前區(qū)相比，后區(qū)所占空間小且兩側(cè)皮層少有粘連，蛛網(wǎng)膜較為疏松易于分離。但由前區(qū)進(jìn)入到后區(qū)尚存有一扇“大門”，此“門”由位于兩區(qū)之間的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈之 A2 段構(gòu)成，它是前后區(qū)相互聯(lián)通進(jìn)入終板前的必經(jīng)之“門”，亦是此路徑上的后障礙。由于，雙側(cè) A2 段經(jīng)常呈“擰麻花” 狀緊密粘連而致“大門”緊閉，所以，小心細(xì)致地進(jìn)行銳性分離，從而將 A2 段完全分開，是大程度打開此“門”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)“大門”徹底打開(向兩側(cè)分別牽拉 A2 段)后，由于后區(qū)路徑已不存阻礙，終板遂能充分顯露，終板路徑得以打通。有時(shí)，因腫瘤巨大并突向前方生長(zhǎng)，后區(qū)亦會(huì)消失。

3、額底縱裂區(qū)域底區(qū)。

額底縱裂投射在相應(yīng)的前顱凹底和鞍區(qū)中線的區(qū)域均可歸入此區(qū)內(nèi)，其所涉結(jié)構(gòu)較多(見圖 5)。此區(qū)在前顱凹底中線區(qū)的寬度，根據(jù)解剖特征和與手術(shù)關(guān)聯(lián)的程度，可劃分為：本區(qū)的兩側(cè)外緣是以前床突外緣至篩板外側(cè)緣的連線為界，此連線可由前床突再向后延，經(jīng)視神經(jīng)至視交叉止;本區(qū)之后緣為視交叉之后緣或前交通動(dòng)脈;前緣可至雞冠水平。由是觀之，本區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)由前向后計(jì)有：雞冠、篩板、蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、前床突、視神經(jīng)、蝶鞍、視交叉和前交通動(dòng)脈。常常提到的視交叉池通路即在底區(qū)內(nèi)。

以上述及了“額底縱裂區(qū)域”的三個(gè)分區(qū)結(jié)構(gòu)特征。其實(shí)，通過(guò)額底縱裂區(qū)域路徑切除累及鞍區(qū)—下丘腦— 三腦室內(nèi)之區(qū)域的腫瘤，主要就是利用了兩條通路，即位于額底縱裂區(qū)域底區(qū)的視交叉池通路和位于額底縱裂區(qū)域后區(qū)的終板通路。這兩個(gè)通路可根據(jù)術(shù)中需要予以擴(kuò)展：將視交叉向前牽拉(無(wú)涉前交通動(dòng)脈)可擴(kuò)大終板間隙，這樣可更好地處理鞍上區(qū)的腫瘤;亦可通過(guò)磨除鞍結(jié)節(jié)，甚或部分蝶骨平臺(tái)，以擴(kuò)大視交叉池間隙，可徹底切除侵入到鞍內(nèi)的腫瘤組織。

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