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關(guān)于三腦室后部腫瘤可以談?wù)摰脑掝}很多，在切入正文之前，我們先做一簡要的概述：

(一)特點(diǎn)：

位置深在、周圍毗鄰重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)、常合并梗阻性腦積水，所以目前治療上還不是很統(tǒng)一，有先分流、后放療的方案;有直接切除腫瘤的方案;有三腦室底造瘺后取活檢，根據(jù)病理結(jié)果決定是否二期開顱手術(shù)的方案;還有三腦室底造瘺和術(shù)中活檢、腫瘤切除同時進(jìn)行的方案。

(二)常見的腫瘤類別：

生殖細(xì)胞類腫瘤、松果體細(xì)胞來源的腫瘤、星形細(xì)胞瘤，其中生殖細(xì)胞瘤是顱內(nèi)可以通過放化療手段治愈的惡性腫瘤，絨毛膜上皮癌及卵黃囊瘤對化療亦較為敏感。

(三)腫瘤標(biāo)志物：

腫瘤標(biāo)志物化驗應(yīng)是三腦室后部腫瘤的常規(guī)檢查項目，對臨床治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)價值，若β- hCG異常升高提示腫瘤為絨癌或絨癌為主體、若AFP異常升高提示卵黃囊瘤為主 ——宏偉手術(shù)月談(三)張宏偉主任咨詢、會診、交流熱線：010-62856705/6704 側(cè)腦室額角造瘺經(jīng)脈絡(luò)裂入路三腦室后部腫瘤切除并經(jīng)室間孔第三腦室底造瘺術(shù)手術(shù)體會體，若這兩種情況同時伴有腫瘤較大可嘗試“夾心療法”，即化療，待腫瘤縮小到一定程度后手術(shù)，術(shù)后再輔以化療。

(四)關(guān)于手術(shù)入路：

① 三腦室后部腫瘤的手術(shù)入路有：經(jīng)枕小腦幕上入路(Poppen入路)、經(jīng)幕下小腦上入路(Krause入路)、經(jīng)頂枕胼胝體入路(Dandy入路)、經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路、經(jīng)側(cè)腦室額角室間孔入路(Eropob入路)、經(jīng)側(cè)腦室額角脈絡(luò)裂入路、經(jīng)胼胝體穹隆間入路，前四個入路可視為后入路，后三個入路可視為前入路。

② 關(guān)于到底哪個入路是佳入路?每一個入路都有每一個入路的特點(diǎn)，談不到佳入路，針對每一位患者只能有“適合入路”，而且這個“適合入路”也不是一成不變的,因為它涉及到三個要素：每位術(shù)者對自己所采用入路掌握的熟練程度、患者病變的具體特征(如具體部位、大小、軟硬度、是否合并腦積水等)和患者的社會需求(如患者期望達(dá)到的治療目標(biāo))。

本文所介紹的入路是作者在臨床實踐中，與經(jīng)胼胝體穹窿間入路長期比較后將脈絡(luò)裂入路和 經(jīng)室間孔三腦室底造瘺術(shù)的結(jié)合，下面將這個入路的一些體會與大家共同分享，不當(dāng)之處還請各 位同道指正。

一 手術(shù)設(shè)備和器械的要求

這個入路可能是能體現(xiàn)顯微神經(jīng)外科技術(shù)的入路之一，對經(jīng)典的手術(shù)器械、設(shè)備要求很高，有時在外地會診經(jīng)常會有這樣的體驗：醫(yī)院的設(shè)備很全、很，如超聲吸引器、激光刀、電生理監(jiān)測設(shè)備、導(dǎo)航設(shè)備、高級顯微鏡等一應(yīng)俱全，但做一個鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤都比較困難，主要就是基礎(chǔ)顯微外科器械欠缺：①吸引器，要求不同型號的吸引器應(yīng)都具備，4mm、3mm、2.5mm不同口徑，而且吸引器的頭端必須達(dá)到“無創(chuàng)或微創(chuàng)”，頭端有切割作用的吸引器一定應(yīng)避免，再者就是吸引器的不同長度要求，處理到三腦室后部時至少應(yīng)在22cm以上，術(shù)中不應(yīng)該一個吸引器從頭用到尾，吸引器頭端的粗細(xì)、吸引器的長短、側(cè)孔位置、頭端內(nèi)緣的圓鈍與否、吸力的大小及術(shù)者對吸引器的把控等，這些都與術(shù)者的經(jīng)驗體會有直接關(guān)系。②雙極電凝：同樣要求要有長度為22厘米或更長的電凝鑷，而且鑷的彈性應(yīng)恰到好處，彈性過大一是不順手，再者由于是放大的高倍視野、造瘺口較小，容易對周圍造成損傷。③頭架附加設(shè)備，這一點(diǎn)也非常重要，至少要有兩個5mm窄的深部牽開腦板。④顯微剪刀，長度要足夠，尖端要足夠銳利。

二 手術(shù)體位、切口、側(cè)腦室造瘺的要求

①平臥位，頭抬高30度，頭架固定，降低床的高度，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作的部位不同可再抬高或降低頭位。②切口:內(nèi)側(cè)達(dá)中線、后界約過冠狀縫0.5cm-1.0cm,約6.0cmX6.0cm大小的馬蹄形切口即可。③腦室造瘺口位置大約冠狀縫前1.0cm-1.5cm, 旁開1.0cm-1.5cm，造瘺口以靠近中線為宜，直徑約1.0cm-1.5cm。實際操作中，可先沿腦穿針竇道造瘺，打通腦室后再向不同的方向擴(kuò)大造瘺口，體會：顯微鏡正對雙側(cè)外耳道連線方向直視下，腦室造瘺口的上緣以看到室間孔的下緣為合適。

三 脈絡(luò)裂的分離

脈絡(luò)裂是側(cè)腦室通往三腦室的潛在解剖間隙，兩個路徑可分開脈絡(luò)裂，一是丘腦側(cè)分離，一是穹窿側(cè)分離，由于脈絡(luò)叢內(nèi)脈絡(luò)膜上靜脈與丘紋靜脈和透明隔靜脈的成角關(guān)系，在鈍角端的穹窿側(cè)分離會更為安全。脈絡(luò)膜分薄薄兩層：外側(cè)、內(nèi)側(cè)各一層，兩層中間為大腦內(nèi)靜脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈。若三腦室內(nèi)的腫瘤較大，可以將脈絡(luò)膜撐的很開，簡單的鈍性分離即可將雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈分開;若三腦室內(nèi)的腫瘤不大，則需沿穹窿邊緣銳性剪開外層脈絡(luò)膜，然后再沿大腦內(nèi)靜脈之間分離，一般雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈粘連都不是很緊，較易分開，有時在二者之間(正常解剖狀態(tài)下)雙側(cè)的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈會交叉纏繞在一起，這時可從前至后仔細(xì)找到二者的間隙，打開脈絡(luò)膜的內(nèi)層后即可擴(kuò)大顯露進(jìn)入三腦室。問題：由于腫瘤的影響有時雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈會移位，這時是否可以沿其外側(cè)打開脈絡(luò)膜?盡量不這樣操作，因為外側(cè)會有多支引流靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈，影響顯露。

四 腫瘤切除

此入路切除三腦室后部腫瘤，主要是手術(shù)原則的把握，一般根據(jù)術(shù)前影像、術(shù)中腫瘤粘連程度、邊界清楚與否及術(shù)中冰凍結(jié)果決定腫瘤的切除程度，冰凍結(jié)果提示生殖細(xì)胞瘤，腫瘤活檢即可;畸胎瘤、松果體細(xì)胞瘤、化療后的混合生殖或絨癌應(yīng)力爭鏡下全切除;星形細(xì)胞瘤應(yīng)力爭近全切除或大部切除，有些星形細(xì)胞瘤術(shù)中腫瘤邊界也較清晰，大多數(shù)邊界不清、粘連緊，但可通過腫瘤的顏色與正常丘腦、中腦組織加以辨別，粘連很緊者勿強(qiáng)行切除。術(shù)中一般腫瘤的前下方為中腦背側(cè)、導(dǎo)水管上口、上下丘，雙側(cè)為丘腦，后界為大腦大靜脈叢、松果體及蛛網(wǎng)膜。

五 經(jīng)室間孔三腦室底造瘺

腫瘤切除完成后，可以通過從后至前調(diào)整顯微鏡角度、抬高頭位并向前牽拉腦組織通過擴(kuò)大的室間孔進(jìn)行三腦室底造瘺，顯微鏡下造瘺快速、簡單，因為一般三腦室底菲薄，通過吸引器的吸力即可完成造瘺，造瘺口一般0.8cm左右，造瘺結(jié)束后都會看到其下方的大腦后動脈與基底動脈，如果觀察到漏口下方 liliequist膜封閉了腦脊液循環(huán)通路，應(yīng)該繼續(xù)將其打通，以免影響造瘺效果。有些情況下三腦室底(乳頭體前方)較小且厚，這時應(yīng)正對鞍背方向進(jìn)行造瘺;有時還會遇到三腦室底腹側(cè)蛛網(wǎng)膜增厚的情形，這時必要時可應(yīng)用剪刀，但一定要小心慎重!

六 可能的并發(fā)癥和注意事項

本組病例術(shù)中曾遇到由于腦組織的塌陷導(dǎo)致腦表面與硬膜之間的橋靜脈出血，手術(shù)結(jié)束后探查發(fā)現(xiàn)額葉表面廣泛的硬膜下血腫，予以清除止血即可。另與穹窿間入路比較，其遠(yuǎn)期記憶力下降的發(fā)生率亦顯著降低(文章待發(fā)表)。

七 總結(jié)

三腦室后部腫瘤無論采取哪個入路進(jìn)行手術(shù)，由于腫瘤對導(dǎo)水管周圍結(jié)構(gòu)的浸潤、壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，即使術(shù)中明確地打通了腦脊液循環(huán)通路，術(shù)后遠(yuǎn)期仍有較高的腦積水發(fā)生率，更別論有些大部切除或活檢的腫瘤，所以建議腫瘤切除后應(yīng)常規(guī)行三腦室底造瘺術(shù)以徹底解決腦積水問題，為后續(xù)的治療打下良好的基礎(chǔ)，那么造瘺和腫瘤切除同時進(jìn)行無疑是前入路的巨大優(yōu)勢。

經(jīng)胼胝體-穹隆間入路可同時達(dá)到上述要求，但其需要切開胼胝體、分離并牽拉穹窿，理論上其術(shù)后遠(yuǎn)期記憶力下降的發(fā)生率會增高，我們的病例回顧性分析也證實了這一點(diǎn)。而經(jīng)額角脈絡(luò)裂入路可避免切開胼胝體、分離穹窿，但不能通過該入路完成三腦室底造瘺，所以筆者在實踐中將經(jīng)室間孔三腦室底造瘺與該入路結(jié)合，彌補(bǔ)了經(jīng)脈絡(luò)裂入路的不足、發(fā)揚(yáng)了其固有的優(yōu)勢，是前入路中處理三腦室后部腫瘤較為理想的入路之一。