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顱路——宏偉手術月談(四)

我們在2015年期中討論了經(jīng)顳下入路處理腫瘤主體累及腳間窩結構的巖斜區(qū)腫瘤，今天再共同討論一下經(jīng)枕下乙狀竇后入路處理腫瘤或其“尾征”超過內聽道水平、向幕上發(fā)展并( 或) 累及腳間窩結構的巖斜區(qū)腦膜瘤。對于此區(qū)域的腦膜瘤，為了達到盡可能多地切除腫瘤甚或全切腫瘤、大限度地保護腦功能這一目的，我們并不排斥比較大的、個體化的開顱以及各種聯(lián)合入路，如經(jīng)巖骨乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路(顳下入路+CPA入路)等，但總的趨勢是隨著對各種疾病轉歸的深入認識及微侵襲器械的改進，入路越來越趨向簡單化，所以經(jīng)典的經(jīng)枕下乙狀竇后入路有了更寬的適應證。

枕下乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉的入路之一，但應用它來處理巖斜區(qū)腦膜瘤，仍有許多經(jīng)驗可供借鑒和總結。

一、首先還是想談一下開顱的問題，一個良好的開顱是腦功能大限度地保護非常關鍵的一步，是微創(chuàng)理念的直接體現(xiàn)。

1、體位和切口

常規(guī)是側臥位，頭盡量前屈，乳突及星點平面置于術野高處，但為了更充分地暴露幕上部分腫瘤，在常規(guī)體位的基礎上宜向頭端繼續(xù)側屈并向腹側略旋轉，前者以10°為宜，后者15°-20°左右為宜，這一體位要求可以通過頭架固定來完成。切口選擇以星點為上 3/4 點的直切口或“S”形切口，“S”形切口設計的初衷是為了能夠更好地利于枕大池釋放腦脊液，當然切口的設計還應綜合考慮小腦扁桃體是否下疝、腫瘤是否充滿整個CPA池(如廣泛的匍生型腦膜瘤)、腫瘤向幕上發(fā)展的大小等，一般來講，直切口既可以達到上述暴露的要求。

2、開顱時遇到的常見問題

① 有時我們會遇到這樣的情況：切口很大，但骨窗暴露的范圍卻不是很充分?這里面很可能的原因之一就是肌層牽開時后顱窩牽開器兩端所承受的力度不同所致，有時后顱窩牽開器的“外爪”僅僅牽開皮膚和一小薄層的肌肉，這樣勢必造成內外承受力的不同，所以分離肌肉時應適當加以注意。

② 如何個體化判定橫竇與乙狀竇膝部內下角在顱骨表面的定位?橫竇與乙狀竇膝部內下角的位置變異較大，對其進行個體化定位是微侵襲神經(jīng)外科、準確神經(jīng)外科的直接體現(xiàn)，我們不推薦對其進行經(jīng)驗性的定位，如其絕大多數(shù)位于星點前 0.5cm、下 1.0cm 處或鱗狀縫與頂乳縫的交點等，在此推薦我科夏雷博士發(fā)表在 NeurosurgicalReview 上術前如何利用三維 CT 定位橫竇乙狀竇交角的文章，簡便易行，準確可靠。

③ 是否需要暴露出全部的橫竇、乙狀竇?個人意見利用此入路處理巖斜區(qū)腦膜瘤需要暴露出至少一半的橫竇寬度及二者的交角，乙狀竇至少暴露出其后緣，因為術中有時需切開小腦幕，需要連同橫竇一并向幕上牽開，此時即使牽開的距離很小，那么在顯微鏡下閃開的角度可能就很大，能大限度地擴大顯露，至于在橫竇上留一個骨檐而影響必要時顳葉的牽開和顯露，那就更不可取了。

④ 如何避免和處理靜脈竇的出血?其實這不是個很大的問題，但確實有開顱時因為靜脈竇出血達幾百毫升的例子，靜脈竇的出血幾乎都能通過明膠海綿的壓迫而止住，所以一旦發(fā)生竇破裂出血，不要慌張，首先用吸引器準確找到漏口位置，然后一兩塊小的海綿壓迫即可，忌很多明膠海綿盲目地壓迫。靜脈竇出血不外乎以下幾個原因：主要的是乳突導靜脈發(fā)達、出血，乳突導靜脈走行于乳突導靜脈管內，其內口一般位于外耳道水平的乙狀竇后緣，在長期的顱高壓影響下其更為發(fā)達，由于其利于顱內靜脈血的回流，所以對其、甚至枕靜脈進行有針對性的保護也是準確神經(jīng)外科的需求，術前可通過 64 排螺旋 CT 行 CTA 及三維骨窗檢查，判斷乳突導靜脈的位置，做到有的放矢;二是磨鉆、電鉆等器械操作不當或動作幅度過大;三是有些患者由于長期的高顱壓影響，造成一些潛在的顱內外溝通的導靜脈開放或通過板障靜脈溝通而引起出血。

二、如何做到腫瘤的充分顯露?

重要的一點是根據(jù)腫瘤的具體情況進行腦脊液的充分釋放，一般情況下腫瘤的下極會與巖骨背側面形成一個鈍角或銳角的三角形間隙，在此間隙內推擠壓迫的一般為后組顱神經(jīng)，在后組顱神經(jīng)的前后間隙內即可釋放腦脊液;如果腫瘤占據(jù)整個 CPA 池，術前影像評估小腦扁桃體亦無明顯下疝，則可經(jīng)枕大池放液;如果腫瘤占據(jù)整個 CPA 池、枕大池消失并伴有幕上腦積水時可同時行枕角穿刺釋放腦脊液，若這種情況不伴有幕上腦積水，經(jīng)甘露醇、過度換氣等措施顱壓下降仍不滿意或腫瘤較大、 向腦干方向嵌入明顯者，可預防性地切除小腦外側約1.0cm 厚的腦組織，這樣就基本能做到小腦半球主體的無張力牽拉。

三、腫瘤切除的順序與策略

1、腫瘤切除的順序與策略

① 由于該部位腫瘤多起源于巖斜裂為中心的蛛網(wǎng)膜，所以亦首先處理巖骨背側的腫瘤基底，根據(jù)腫瘤的不同生長方向及病理性質又可大致分為三種情況：一是面聽神經(jīng)、后組神經(jīng)位于腫瘤的背側，三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)在腫瘤的腹側下極或三叉神經(jīng)亦位于腫瘤的背側;二是面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)被腫瘤推擠壓迫至腹側，后組神經(jīng)位于下極或腹側;三是面聽神經(jīng)、后組神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)，甚至舌下神經(jīng)均被包裹在腫瘤內 , 這種情況常見于匍生型的腦膜瘤。種情況處理基底是在神經(jīng)間隙間操作，注意盡可能少的對神經(jīng)進行激惹，以及雙極電凝的絕緣端過短對神經(jīng)造成的誤傷;第二種情況注意電極量應調小、仔細操作即可;第三種情況難度大， 此種類型腫瘤內經(jīng)常會有一些纖維絲，有時容易和包裹的神經(jīng)相混淆，術中有時實在辨認不清時應暫時予以保留， 盡可能地向其出顱端追蹤，一般都能夠予以確認。

② 處理基底時一般出血會較多，出血劇的部位為巖斜裂區(qū)域，有時此部位會有骨質的破壞，這種情況下出血會更為洶涌，此時不宜沿硬膜整個剝離基底，這樣骨質的出血會較難控制，宜留下硬膜甚至附帶薄薄一層腫瘤進行分離，然后予以充分的電凝、止血;若短時間內出血較劇，宜用明膠海綿先行壓迫，處理別處，過段時間后再重新處理基底，以防短時間內造成凝血因子損失過多。

③ 處理小腦幕的基底及巖靜脈，此處相對較容易，處理到幕緣時應注意保護滑車神經(jīng);對巖靜脈的處理策略，巖斜腦膜瘤不同于聽神經(jīng)瘤，前者由于腫瘤的長期壓迫，巖靜脈已明顯變細并且代償良好，因此大多數(shù)情況下可以放心地離斷，但也有巖靜脈比較粗大的情況，這時應予以保留，但增加了操作的難度。

2、橋腦界面的分離

腫瘤基底大部離斷后，可進行腫瘤減容和分離腫瘤與橋腦及橋臂的粘連，此時保持良好的蛛網(wǎng)膜界面尤其重要，分離時只要橋腦的形態(tài)完整一般問題不大，若粘連很緊且其間的引流靜脈亦難以分離時，不應強行分離，以免造成肢體的偏癱。

3、磨除道上嵴、切開小腦幕

道上嵴的隆起程度因人而異，大多數(shù)情況下其會影響對巖尖部腫瘤基底的顯露，磨除后可徹底離斷該區(qū)域腫瘤基底、分離暴露出三叉神經(jīng)遠端直至Meckel’s腔，至此腫瘤的基底一般都會徹底離斷，離斷后一般可見到其深處的動眼神經(jīng)、三腦室底部及垂體柄結構。進一步切開小腦幕至幕上腫瘤在小腦幕的邊緣，此時除注意滑車神經(jīng)的保護外，若腫瘤向幕上發(fā)展不是很多，還應注意對大腦后動脈、小腦上動脈及其穿通動脈的保護。

4、處理腳間窩及橋腦腹側、對側的腫瘤

此處是手術的難點之一，處理不好會直接影響手術的效果，處理原則與期經(jīng)顳下入路處理騎跨中后顱窩且主體累及腳間窩結構的腫瘤相同，腳間窩結構涉及雙側大腦后動脈、雙側小腦上動脈、多條細小的丘腦穿動脈和雙側動眼神經(jīng)的起源部位，若粘連緊不宜強行剝離，可殘留薄片腫瘤于腦干表面。腫瘤減容時建議輔助超聲吸引，以防反復牽拉造成水腫腦干的虹吸損傷。此部位有時動眼神經(jīng)會粘連較緊， 遇此情況應逐漸地將腫瘤減容、 分離，動眼神經(jīng)與小腦上動脈卡壓處尤其應慎重。橋腦腹側及對側腫瘤的標志為基底動脈，此處一般粘連不緊，對側的腫瘤基底可輕輕牽開基底動脈予以徹底電凝。

5、Meckel’s 腔內及海綿竇內腫瘤的處理

若腫瘤較脆、偏軟，則 Meckel’s 腔內的腫瘤可在內鏡輔助下或顯微鏡下應用垂體瘤刮圈予以刮除，若腫瘤韌則不建議刮除。海綿竇內的小塊殘留腫瘤不建議處理，可以定期進行影像學隨訪，若一旦有增大的趨勢，可輔助伽馬刀治療，這樣能夠保證患者有很好的生活質量。

6、處理殘存的腦膜尾征

通過調整顯微鏡的不同角度，必要時在內鏡的輔助下，徹底、仔細處理鞍背、動眼神經(jīng)三角、海綿竇外側壁、內聽道孔及 Dorello’s 孔的邊緣、中下斜坡的對側、小腦幕切開處、頸靜脈孔周圍甚或頸靜脈結節(jié)下方的腦膜尾征。

37歲女性，頭痛頭暈4月余，加重伴飲水嗆咳1月余，術前MRI顯示，腫瘤位于巖斜區(qū)，侵犯腳間窩結構，T2像示腫瘤蛛網(wǎng)膜界面消失;行枕下乙狀竇后入路腫瘤切除，圖J-L為術后三天復查的核磁共振，病理：非典型腦膜瘤。

43歲男性，左耳聽力下降兩年余，頭痛兩周。本例僅輕度累及腳間窩結構，術中僅壓迫同側動眼神經(jīng)，包裹粘連小腦上動脈，但腫瘤與三叉神經(jīng)腦池段及腦干粘連異常緊密，難以分離，這種與三叉神經(jīng)粘連的程度較少見，且腫瘤與粘連的腦干間有數(shù)支粗大回流靜脈(T2像亦可見)，為防止腦干及三叉神經(jīng)的損傷，予以殘留薄塊腫瘤，但整個腫瘤基底完全離斷;圖G-H為術后一周復查的磁共振，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤( ↗)無任何強化，已失去血液供應，故術后定期復查即可。