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鐮幕交界區(qū)腦膜瘤是小腦幕腦膜瘤的一個亞型，從術(shù)中來看其起源于鐮幕交界的游離緣，多數(shù)將直竇向后上方推擠，有些巨大的腫瘤甚至占滿整個直竇和竇匯，這時候叫直竇竇旁腦膜瘤似乎更合適。該部位腦膜瘤的前方為胼胝體壓部和薄薄的三腦室后部;下方為上丘下丘、松果體、Galen靜脈及其屬支，后界為腫瘤的基底(鐮幕交界區(qū))，上界為大腦鐮及下矢狀竇(Assari下型及前型;Bassiouni的II、III、IV型，詳見下文術(shù)前評估)。由于腫瘤壓迫四疊體，因此往往合并梗阻性腦積水;若腫瘤已侵犯入直竇或完全充滿直竇則小腦幕竇會非常發(fā)達(dá)、腫瘤周圍亦會新增多支靜脈引流，因此此種情況下術(shù)中盡可能地保留上述“引流裝置”將顯得非常重要。

從以上描述的腫瘤生長特點(diǎn)來看，頂枕開顱經(jīng)枕下幕上入路(Poppen入路)應(yīng)該是處理該部位腫瘤的佳入路。經(jīng)此入路處理鐮幕交界區(qū)腦膜瘤主要有兩點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)加以把握：一是在枕葉完好保護(hù)的前提下腫瘤的充分顯露、二是靜脈竇及靜脈(特別是“新生”靜脈)的保護(hù)。

整個手術(shù)過程應(yīng)全程貫穿“微創(chuàng)”的理念，下面主要就上述兩點(diǎn)予以展開討論。

1、術(shù)前評估

該部位腫瘤的術(shù)前評估非常重要，也主要是圍繞上述的兩點(diǎn)進(jìn)行，Assari根據(jù)腫瘤與直竇、Galen’s靜脈、下矢狀竇的關(guān)系將其分為前、下、后、上四型，個人感覺對臨床幫助不大，因?yàn)橄率笭罡]幾乎在所有的腫瘤中都是閉塞的;Bassiouni等根據(jù)腫瘤的起源、生長方向及與Galen’s靜脈的移位方向?qū)⑵湟喾譃镮、II、III、IV四型，有一定的指導(dǎo)價值。上述分型并不重要，重要的是對每個患者進(jìn)行個體化評估：①磁共振靜脈竇血管成像(MRV)是必須做的，了解橫竇是否閉塞、哪側(cè)是主要引流、直竇的通暢程度及與腫瘤的大致位置關(guān)系，做到“心中有數(shù)”;了解擴(kuò)張“新生”的引流靜脈的大致位置、數(shù)量、主要引流的側(cè)別，判斷出哪些應(yīng)力爭保留、不能損傷，對術(shù)中手術(shù)方案的實(shí)施、操作具指導(dǎo)價值，也是“微創(chuàng)”理念的直接體現(xiàn)。②對腫瘤顯露的評估：是否合并腦積水及其嚴(yán)重程度，腫瘤的外側(cè)緣與小腦幕間是否形成一個釋放腦脊液的間隙，是否需要術(shù)前三天開始應(yīng)用甘露醇，是否需要術(shù)中同時行枕角穿刺等。

2、體位、切口和骨窗

側(cè)俯臥位或俯臥位，體位的要求：要使枕葉在重力的作用下有偏離大腦鐮和小腦幕的傾向，頭不宜過屈，術(shù)中全程勿使枕葉的受力點(diǎn)作用在牽開的腦板上，當(dāng)然此過程中可充分考慮到手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)度。切口要求：過中線0.5cm-1.0cm左右、下緣略過上項(xiàng)線的馬蹄形切口。骨窗要求暴露出橫竇、矢狀竇及竇匯。經(jīng)此入路處理鐮幕交界區(qū)腦膜瘤利用的不單純是枕下幕上間隙，還應(yīng)充分利用后縱裂間隙，有些腫瘤從核磁

上來看主體偏上、前，似乎經(jīng)后縱裂入路更為直接，但實(shí)際上亦應(yīng)充分暴露出橫竇及竇匯，也需兩個間隙的結(jié)合完成手術(shù)。

3、枕葉保護(hù)與腫瘤的顯露

這也是影響手術(shù)質(zhì)量很重要一個環(huán)節(jié)：①一般情況下枕葉的內(nèi)側(cè)面及底面內(nèi)三分之一沒有引流靜脈，是一個“天然的”手術(shù)通道，但有時在臨床上發(fā)現(xiàn)會有自枕極匯入矢狀竇或竇匯的引流靜脈，這時一般都會影響腫瘤的顯露，可予以離斷;自枕底幕上間隙暴露腫瘤時，應(yīng)注意外側(cè)匯入小腦幕竇或橫竇的引流靜脈，以免引起不必要的出血、加重小腦術(shù)后的回流負(fù)擔(dān)。②腦脊液的釋放，此入路一定要在腦脊液充分釋放的前提下來完成，釋放的部位在枕下幕上腫瘤外側(cè)緣與小腦幕緣形成的三角形間隙，絕大多數(shù)情況下經(jīng)此操作均可達(dá)到預(yù)期目的。在個別情況下由于腦積水的影響枕葉張力明顯，則應(yīng)充分應(yīng)用甘露醇、過度換氣等腦回縮技術(shù)，必要時可行枕角穿刺釋放腦脊液。③整個牽開過程要充分遵循“自然牽開”的原則，不能使枕葉表面因?yàn)槟X板的牽開而形成角度，重力作用在腦板上就更不可取了。隨著手術(shù)進(jìn)程的深入，牽開也是一個逐漸的過程，切勿一步到位。

4、腫瘤的切除順序與注意事項(xiàng)

①可先電凝處理術(shù)側(cè)的腫瘤表面、小腦幕及大腦鐮的腫瘤基底，然后同側(cè)腫瘤予以減容。

②根據(jù)直竇的位置選擇自直竇前方或后方平行切開小腦幕，處理基底與減容交替進(jìn)行，若有條件可應(yīng)用超吸刀輔助，幕的切開應(yīng)盡量靠近腫瘤、盡量避開小腦幕竇。

③腫瘤表面的一些回流靜脈應(yīng)盡量予以保留，勿輕易電凝離斷，這是術(shù)后枕葉功能得以良好保證的方法之一。

④有時為了將基底全部切除或充分切除鐮對側(cè)的腫瘤，這時需將大腦鐮切開，此處操作亦應(yīng)緊沿腫瘤基底與鐮的交界進(jìn)行，勿過多切開大腦鐮，因?yàn)殓牭谋砻鏁行略龅撵o脈回流，這些都應(yīng)術(shù)中加以注意。

⑤一般情況下，腫瘤與其下方及前下方的大腦大靜脈及其屬支粘連都不是很緊密，保持良好的腫瘤蛛網(wǎng)膜界面對其保護(hù)大有裨益。也有腫瘤與靜脈系統(tǒng)粘連很緊的，此時可仔細(xì)予以殘留薄層并加以滅活。

⑥有時腫瘤巨大是否有必要采用雙側(cè)Poppen入路?這種情況下是有必要的，其可避免大腦鐮的過多切開及枕葉的過度牽拉，盡管切口大了一些、骨瓣也大了一倍，但腦組織得以很好地保護(hù)、腫瘤得以安全地切除，這是對“微創(chuàng)”理念的一個很好詮釋(如病例2)。雙側(cè)Poppen入路以俯臥位為。

⑦若腫瘤完全侵蝕入直竇，甚至直竇內(nèi)腫瘤占主體，怎么實(shí)施手術(shù)方案?這樣的腫瘤周邊新生的引流靜脈將異常豐富、發(fā)達(dá)，若按常規(guī)策略分離切除勢必會對其造成損傷，所以我們可以利用超聲刀采取直接在竇內(nèi)切除腫瘤而周邊殘留薄薄一層的“掏心”策略，或“掏心”后根據(jù)術(shù)前的評估決定殘留薄層的部位，以做到大限度地切除腫瘤又能確保術(shù)后充分的靜脈回流。

⑧若術(shù)中不慎造成靜脈竇破裂出血怎么辦?可以應(yīng)用前述的于春江教授提出的“海綿填塞焊接法”來控制。

⑨若梗阻性腦積水明顯，術(shù)中是否有必要將三腦室后部和四疊體池打通，類似于后部的三腦室造瘺?沒有必要，因?yàn)殓犇唤唤鐓^(qū)腦膜瘤為三腦室外的腫瘤，腫瘤切除后導(dǎo)水管會自然開放，其再發(fā)狹窄梗阻的概率非常低，這一點(diǎn)不同于三腦室后部的其它類型腫瘤，如松果體細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞類腫瘤等。

▲女，50歲，主因“頭痛伴視力下降2個月”入院，圖A為術(shù)前MRI，提示腫瘤位于鐮幕交界區(qū)，已有梗阻性腦積水，T2WI示病變呈低信號，提示腫瘤質(zhì)地較硬，術(shù)中示得以證實(shí)。行右Poppen入路腫瘤近全切除，病理：纖維型腦膜瘤。圖B為術(shù)后第三天的MRI，示腫瘤近全切除。

▲女，51歲，主因“雙耳聽力下降一年，加重伴頭痛半年”入院，圖A為術(shù)前MRI,腫瘤巨大，為防止枕葉的過多牽拉及大腦鐮的過多切開，術(shù)中采用了雙側(cè)Poppen入路腫瘤切除;病理：上皮型腦膜瘤。圖B為術(shù)后一周復(fù)查的MRI，提示腫瘤切除可，枕葉保護(hù)完好。

▲這是近期的一個病例，40歲，男性，主因“間斷頭痛、走路不穩(wěn)伴惡心、嘔吐5天”入院，MRI(A-F)提示鐮幕交界區(qū)占位，幕上腦室擴(kuò)大，行右Poppen入路腫瘤切除，術(shù)后病理：非典型腦膜瘤。術(shù)后三個月復(fù)查磁共振(G-I)示腫瘤切除滿意，定期復(fù)查。