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為橋腦海綿狀血管瘤，病人為中年女性，術(shù)前右側(cè)肢體已活動不靈，右上肢肌力1 級，右下肢肌力3 級，曾有呼吸困難。在北京某醫(yī)院就診，告知風(fēng)險(xiǎn)極大，要準(zhǔn)備二十萬元的住院費(fèi)。此例手術(shù)方式，入路的選擇的確難以取舍。按說病變靠前在橋腦腹側(cè)，可能有人會選擇“前方”入路，如現(xiàn)在盛行的kawase 入路，甚至動用神經(jīng)內(nèi)鏡，經(jīng)鼻磨除斜坡，直抵病變。但我考慮橋腦腹側(cè)主要為錐體束，手術(shù)必然會有所影響，會加重肢體偏癱。另外，橋腦腹側(cè)的基底動脈也會對操作造成不小的障礙。所以，我放棄了“前方”入路。那么，“后方”或“側(cè)方”入路距病變較遠(yuǎn)，需穿過“較厚”之腦組織方可抵達(dá)病變，損傷大而不可取。后決定取“前外側(cè)”方向，即從錐體束的外側(cè)進(jìn)入。一來，可少干擾錐體束，二來，此處比腦干的側(cè)方或后方距病變要近一些。要達(dá)此處，計(jì)有CPA(乙狀竇后)入路;顳枕入路;乙狀竇前入路三種方式。綜合考慮操作視野、手術(shù)軸向，終我取乙狀竇前入路。術(shù)中操作符合我的術(shù)前預(yù)判，手術(shù)進(jìn)行得十分順暢，舒服。分塊全切除病變，并將病變周邊的細(xì)小血管逐一電凝。術(shù)后病人肢體活動有所恢復(fù)。沒負(fù)我一番苦心。

三十歲出頭，女性，顱高壓癥狀明顯。MR示鞍區(qū)巨大顱咽管瘤向右顳發(fā)展。手術(shù)入路和策略因理念不同而有多種選擇。如翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、額頂和翼點(diǎn)聯(lián)合入路、額底縱裂入路和胼胝體-穹窿間入路+二期翼點(diǎn)入路等等。此例手術(shù)若達(dá)一期全切除腫瘤，應(yīng)顧及到幾個節(jié)點(diǎn)：1.鞍內(nèi)。2.下丘腦。3.三腦室穹頂。4.腳間池。5.顳極。只有直視下兼顧到上述5點(diǎn)，才可能安全地全切除腫瘤。對照幾個節(jié)點(diǎn)，上述提到的多種入路均有所不棣或過于復(fù)雜。我提出“全額”開顱概念，即將普通的額部開顱進(jìn)行清晰定義(骨窗)：內(nèi)緣為中線或稍過中線，前緣至眉弓，外緣達(dá)蝶骨嵴(不咬除蝶骨嵴)。這樣的“全額”開顱即能得到三個手術(shù)軸向，即額底縱裂;額底;額外側(cè)(我稱為準(zhǔn)翼點(diǎn))。故此例，術(shù)中從額底縱裂(術(shù)中因咬除了雞冠，故已改良為額底縱裂經(jīng)雞冠入路，可對三腦室穹頂進(jìn)行直視)軸向，可將前述的前四個節(jié)點(diǎn)置于直視之下。而“準(zhǔn)翼點(diǎn)”(額外側(cè))軸向，能輕易觀察到第5節(jié)點(diǎn)。腫瘤在直視下，得到安全徹底的切除(當(dāng)然要一并切除已被腫瘤侵蝕的垂體柄)。術(shù)后病人反應(yīng)輕，恢復(fù)十分順利。

貌似簡單的額葉膠質(zhì)瘤手術(shù)。因腫瘤大部分位于額極，故不少人選擇“冠狀切口，額部開顱”。其實(shí)對于額部膠質(zhì)瘤手術(shù)，即便其已累及額極，“冠狀縫前中線旁發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口開顱”足矣，不必大動干戈的做“冠切”開顱。再重申一遍，微創(chuàng)時代，膠質(zhì)瘤手術(shù)是腦外科可主動“正當(dāng)”的切除腦組織的手術(shù)。再者，膠質(zhì)瘤起源于腦組織內(nèi)，不似腦膜瘤具有“根基”。故對額極膠質(zhì)瘤完全可以掏除之。

是橋延背側(cè)實(shí)性血網(wǎng)。此類腫瘤供血來自雙側(cè)的小腦后下動脈(pica)，應(yīng)緊貼瘤體阻斷之后處理粗大之引流靜脈。

為頸1椎管內(nèi)外巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤。取耳后弧形切口，切口落在頸側(cè)后凸出處，術(shù)中咬除了環(huán)椎右側(cè)椎弓,分塊徹底切除腫瘤。術(shù)中硬膜外靜脈叢大量涌血，應(yīng)適當(dāng)加以掌控。

(本文摘自吳斌教授個人微信)