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顱路——宏偉手術(shù)月談(八)

顱路系列已經(jīng)完成了七期，始終有一個(gè)入路盤桓于腦海，卻遲遲下定不了決心落筆，因?yàn)榭偸歉杏X自己還沒有真正領(lǐng)悟它的真諦、沒有真正屬于自己的體會(huì)奉獻(xiàn)給大家，弄不好還會(huì)有嚼冷飯之嫌。它大道至簡(jiǎn)，卻衍化至繁，是的，它就是神經(jīng)外科醫(yī)生耳熟能詳?shù)囊睃c(diǎn)入路。本文僅以海綿竇內(nèi)腫瘤為落腳點(diǎn)將該入路的些許領(lǐng)悟、海綿竇內(nèi)腫瘤的少見種類以及切除體會(huì)與大家探討，不當(dāng)之處還請(qǐng)同道指正。

(一)翼點(diǎn)入路開顱技術(shù)

幾乎在每期的顱底解剖與臨床手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)班上，都有學(xué)員提出能否示范一下標(biāo)準(zhǔn)的翼點(diǎn)入路?這涉及到兩個(gè)問題：①哪個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)的翼點(diǎn)入路?通常認(rèn)為1969 年Yasagil 老先生總結(jié)、規(guī)范的翼點(diǎn)入路應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)的，但我個(gè)人認(rèn)為Yasagil 教授帶給我們的用“經(jīng)典”兩個(gè)字形容似乎更為確切，手術(shù)入路也應(yīng)該是與時(shí)俱進(jìn)的，很簡(jiǎn)單的例子1969 年時(shí)銑刀可能還沒有出現(xiàn)，還需要4 個(gè)骨孔開顱，而現(xiàn)在兩個(gè)骨孔或一個(gè)骨孔就可以形成一個(gè)完美的骨瓣。②我們神經(jīng)外科醫(yī)生所經(jīng)歷的開顱過程是從所謂的“標(biāo)準(zhǔn)化”開顱向個(gè)體化開顱不斷演變、學(xué)習(xí)的一個(gè)過程，翼點(diǎn)入路就是一個(gè)典型的需要個(gè)體化開顱的例子，例如額外側(cè)入路、顱眶顴入路就是其向額側(cè)、眶內(nèi)的拓展，本文所介紹的海綿竇內(nèi)的腫瘤亦是該入路向顳部的擴(kuò)展，若病變進(jìn)一步累及后顱窩，其切口、骨瓣還可進(jìn)一步向顳底延伸。

(1)翼點(diǎn)開顱的常見問題：那么若以前述的“經(jīng)典”翼點(diǎn)入路為標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)趯?shí)施該入路過程中遇到的大問題是什么?顯露(開顱)不到位!即蝶骨棘咬除不充分，這是翼點(diǎn)開顱常遇到、也是重要的問題。翼點(diǎn)開顱的實(shí)質(zhì)是以蝶骨嵴這一錐形骨性結(jié)構(gòu)的充分去除而完成的，那么怎么才算充分去除?實(shí)際操作中我們可先咬除(或磨除)這個(gè)錐體的“兩條邊”(額側(cè)與顳側(cè))，咬除這“兩條邊”后其額側(cè)應(yīng)平前顱底、顳側(cè)平內(nèi)側(cè)中顱底(見圖1de)，這時(shí)下一步自然而然就是向深部前床突方向咬除椎體的另一條邊直至接近前床突，這種操作順序會(huì)使這一關(guān)鍵的操作步驟變得簡(jiǎn)單異常;如果反其道行之，先向深處咬除蝶骨嵴或其額側(cè)、顳側(cè)咬除不充分，都會(huì)增加這一操作的難度、增加額葉顳葉牽拉損傷的機(jī)會(huì)。其它的問題可能就是老生常談了：①鉆關(guān)鍵孔時(shí)的方向應(yīng)正對(duì)額葉的方向，避免正對(duì)眶的方向以免打開眶外側(cè)壁;②咬除蝶骨嵴時(shí)對(duì)額顳葉的牽拉應(yīng)輕柔，特別是應(yīng)避免反復(fù)的牽拉，以免造成額顳葉皮層的挫傷;③避免出現(xiàn)大切口、小骨窗，切口的設(shè)計(jì)、大小應(yīng)該是以骨窗為中心的，避免的方法一是額骨顴突與切口的兩端點(diǎn)所形成的夾角大于120°即可，二是前述的蝶骨嵴額、顳方向的充分咬除。

▲圖1：1a為手術(shù)切口;1b 為“經(jīng)典”翼點(diǎn)入路暴露的骨瓣范圍;1c 在顱骨解剖標(biāo)本上示可以雙骨孔開顱的骨孔位置;1d 為顱底骨內(nèi)側(cè)觀示蝶骨嵴磨除(或咬除)的范圍;1e 示蝶骨嵴分別向額顳方向磨除的程度：應(yīng)分別平前顱底及中顱底內(nèi)側(cè)平面。

(2)關(guān)于“經(jīng)典”翼點(diǎn)入路的切口、體位、面神經(jīng)及顳淺動(dòng)脈如何保護(hù)在這里不再贅述，部分見圖1a-c。

(3)外側(cè)裂的分離：骨瓣成形、硬膜剪開后就進(jìn)入了該入路的另外一個(gè)重要組成部分——分離外側(cè)裂，分離外側(cè)裂并沒有一定之規(guī)，有人主張先從根部分離，有人主張先從遠(yuǎn)端分離。由于外側(cè)裂本身就有很大的變異，再加上不同病變的影響(如前床突腦膜瘤)，因此外側(cè)裂的分離一定要因人而異，一般來講牽開額葉(允許牽開的情況下)先從根部探查，選擇一個(gè)側(cè)裂靜脈與額葉之間寬闊的蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，只要打開一個(gè)缺口后進(jìn)一步的分離也就變得簡(jiǎn)單易行了。

(二)海綿竇內(nèi)腫瘤(病變)的鑒別及切除要點(diǎn)

①海綿竇內(nèi)腫瘤的種類及鑒別：筆者遇到的真正起源于海綿竇內(nèi)的腫瘤(病變)包括：血管脂肪瘤(例1)、靜脈血管瘤(例2)、海綿狀血管瘤(例3)、Masson 血管瘤(例4)、海綿竇內(nèi)腦膜瘤(例5)、神經(jīng)鞘瘤、皮樣囊腫及海綿竇內(nèi)免疫性炎癥導(dǎo)致的疼痛性眼肌麻痹等。海綿竇內(nèi)腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤容易鑒別，不再贅述;海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤、Masson血管瘤及血管脂肪瘤在T2像上全為高亮信號(hào)，均強(qiáng)化明顯，較難鑒別，但海綿狀血管瘤是均勻一致強(qiáng)化，而后三者強(qiáng)化不均勻，可資鑒別。

56 歲男性，主因“海綿竇內(nèi)病變伽馬刀治療后8 年，復(fù)查病變?cè)龃蟀橐曃锬：肽辍比朐?，圖a-c分別為MRI-T2 像軸位平掃、冠位強(qiáng)化及軸位強(qiáng)化，示腫瘤巨大，完全位于海綿竇內(nèi)，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈并向鞍內(nèi)發(fā)展，軸位強(qiáng)化提示腫瘤強(qiáng)化不均勻;圖d 示腫瘤切除后海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈被全程顯露;圖e 示被整塊切除的腫瘤;圖f-h 為術(shù)后復(fù)查的CT。術(shù)后病理：血管脂肪瘤

②海綿竇內(nèi)腫瘤的術(shù)前評(píng)估：MRI 可幫助判斷垂體被推擠、壓迫的程度，并協(xié)助CTA 判斷頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的位置;CTA 是必須要做的，必要時(shí)還要進(jìn)一步行DSA 檢查，目的是判斷ICA 被壓迫后的大致走行部位、粗細(xì)及對(duì)側(cè)ICA 和后循環(huán)的代償情況，做到心中有數(shù)，這一點(diǎn)非常重要!如例4 術(shù)前未做CTA，術(shù)后證實(shí)術(shù)中電凝離斷的非腫瘤的供血血管，而是被腫瘤壓迫后明顯變細(xì)的頸內(nèi)動(dòng)脈(例4 中圖e)。海綿竇位置的判斷：造影后不能想當(dāng)然認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈的位置就是整個(gè)海綿竇被推擠壓迫的位置，因?yàn)橛袝r(shí)候會(huì)有頸內(nèi)動(dòng)脈被推擠到內(nèi)側(cè)而動(dòng)眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)被推擠到外側(cè)的情況(例2)。

60 歲男性，主因“開顱術(shù)后11 年，復(fù)視伴頭痛2 年余”入院, 患者于11 年前在外院行海綿竇內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中因出血洶涌而未行腫瘤切除，術(shù)后當(dāng)?shù)嘏R床診斷考慮“血管瘤”。此次行原切口額顳開顱腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤血供豐富，灰紅色，類似海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤改變，腫瘤張力高。圖a-c 示腫瘤在T2WI 呈高亮信號(hào)，但強(qiáng)化后呈不均勻強(qiáng)化;圖d 示術(shù)中暴露出的腫瘤;圖e 示被整塊切除的腫瘤。術(shù)后病理：靜脈血管瘤。圖f 為術(shù)前冠位強(qiáng)化核磁;圖g-h 為術(shù)后第三天復(fù)查的強(qiáng)化磁共振。

③海綿竇內(nèi)腫瘤的顯露：實(shí)質(zhì)上切除海綿竇內(nèi)的腫瘤可以看成是翼點(diǎn)入路向顳部的擴(kuò)展，顳底骨質(zhì)的顯露應(yīng)達(dá)中顱底(顴弓為標(biāo)志)，而且顳骨鱗部的骨瓣亦應(yīng)顯露充分，若海綿竇內(nèi)腫瘤比較巨大、將顳極組織壓迫明顯，則可預(yù)先將薄片顳極組織切除，以免造成不必要的顳葉牽拉損傷。

此例為十余年前手術(shù)的患者，37 歲女性，主因“左面部麻木2年余”入院，行左額顳開顱腫瘤切除，圖a-c為術(shù)前核磁共振，圖d-f 為術(shù)后復(fù)查的CT。病理：海綿狀血管瘤。

④蝶頂竇引流靜脈的處理：蝶頂竇引流靜脈是側(cè)裂淺靜脈的主要回流靜脈，一般分為多支匯入蝶頂竇，少數(shù)匯入蝶巖竇或蝶基底竇。大多數(shù)情況下該引流靜脈由于海綿竇內(nèi)腫瘤的推擠不會(huì)阻礙對(duì)腫瘤的顯露，但若海綿竇內(nèi)腫瘤偏小且位于海綿竇內(nèi)的前部則有可能阻礙對(duì)腫瘤的顯露，這時(shí)候是否可以離斷該引流靜脈?這個(gè)問題首先要了解大腦淺靜脈引流系統(tǒng)的特點(diǎn)(見Rhoton 解剖學(xué))，側(cè)裂淺靜脈主要與引流入上矢狀竇的Trolard 靜脈、引流入橫竇的Labbe 靜脈相吻合，所以大腦側(cè)面的靜脈回流若以Trolard 靜脈或Labbe 靜脈為主，表現(xiàn)為這兩支靜脈粗大，而蝶頂竇引流靜脈細(xì)小，這種情況下該引流靜脈是可以離斷的。由于術(shù)中不能同時(shí)暴露出Trolard 靜脈、Labbe 靜脈，所以蝶頂竇引流靜脈是否細(xì)小還是要以術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來判斷。在有些情況下若蝶頂竇引流靜脈粗大且多支，還可離斷細(xì)小的分支而保留主干。

38 歲女性，主因“面部麻木2 年，復(fù)視伴左眼眶部疼痛半年余”入院。術(shù)前MRI( 圖a-c) 示腫瘤T2WI 呈高亮信號(hào)，強(qiáng)化后非均勻一致強(qiáng)化，術(shù)前診斷“海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤”，行左額顳開顱腫瘤切除，術(shù)中腫瘤張力高，血供異常豐富。圖d 示腫瘤切除后的海綿竇殘腔，圖e 示術(shù)中認(rèn)為的腫瘤供血?jiǎng)用}予以電凝離斷，該患術(shù)后第七天出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱，復(fù)查CTA 及MRI 提示該血管為變細(xì)的頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)保守治療一周左右對(duì)側(cè)肌力恢復(fù)正常。圖f-h 為術(shù)后第三天復(fù)查的核磁共振。病理：Masson 血管瘤。

⑤海綿竇外側(cè)壁的切開部位及方法：病理狀態(tài)下海綿竇外側(cè)壁的切開很難按照正常的海綿竇三角(床突三角、動(dòng)眼神經(jīng)三角、滑車上三角、Parkinson 三角)切開，實(shí)踐中應(yīng)該按照海綿竇外側(cè)壁被腫瘤頂起的薄弱處切開，而且是仔細(xì)逐層切開，中間遇到細(xì)的三叉神經(jīng)根絲，能分離保留的盡量予以保留，實(shí)在不能保留的可予以離斷，切到后內(nèi)側(cè)硬膜(接近動(dòng)眼神經(jīng)三角)時(shí)更應(yīng)小心，以免損傷動(dòng)眼神經(jīng)，甚至應(yīng)盡量避免在該處切開海綿竇外側(cè)壁。

30 歲男性，主因“海綿竇內(nèi)腦膜瘤開顱術(shù)后伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6 年，伽瑪?shù)缎g(shù)后3 年，頭痛伴突眼1 年余”，該患次外院術(shù)后即出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)完全性麻痹，伽瑪?shù)犊刂埔嗖焕硐耄医诔霈F(xiàn)輕度的突眼和以眼眶部位為主的頭痛，故與本人及家屬充分溝通后決定再次行手術(shù)治療。圖a-c 為術(shù)前核磁共振，圖d-f 為術(shù)后強(qiáng)化核磁共振，提示腫瘤近全切除，海綿竇內(nèi)側(cè)壁仍有小塊殘留，定期隨訪觀察。

⑥腫瘤的切除技術(shù)及手術(shù)指征的把握：海綿狀血管瘤、Masson 血管瘤、靜脈血管瘤、血管脂肪瘤的切除原則與實(shí)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤一樣應(yīng)力爭(zhēng)整塊切除，不然將會(huì)出現(xiàn)難以控制的出血，特別是前三種血管性腫瘤，血管脂肪瘤會(huì)略好一些。上述四種腫瘤都有自己固有的腫瘤包膜，應(yīng)該嚴(yán)格沿著其固有包膜這個(gè)界面進(jìn)行切除，這樣出血會(huì)少，也能大限度地保護(hù)海綿竇內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有時(shí)切除過程中出現(xiàn)出血應(yīng)該考慮是否迷失了界面，當(dāng)然也勿矯枉過正，還未分離到腫瘤界面即進(jìn)行切除。海綿竇內(nèi)腦膜瘤的切除應(yīng)該有明確的手術(shù)指征，如例5 為復(fù)發(fā)海綿竇內(nèi)腦膜瘤，頭痛明顯，且術(shù)前已有完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，與本人及家屬充分溝通后手術(shù)，術(shù)后頭痛癥狀消失。由于海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤對(duì)放療敏感，故其手術(shù)指征的把握應(yīng)充分考慮年齡、癥狀、體征(是否有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)、病史及治療經(jīng)過(是否復(fù)發(fā)、是否做過放療)、腫瘤大小及患者的需求等綜合考慮，但若MRI 提示腫瘤強(qiáng)化不均勻，無論大小，個(gè)人意見均應(yīng)手術(shù)治療。

⑦腫瘤切除后海綿竇內(nèi)適當(dāng)填塞明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，并對(duì)暴露出的頸內(nèi)動(dòng)脈起到支撐作用，切開的海綿竇外側(cè)壁可用可吸收縫合線予以間斷縫合，強(qiáng)化明膠海綿的支撐和壓迫止血作用。