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這是近期做的兩例手術(shù)。粗看之，對于久經(jīng)“沙場”的刀斧手來說，其形少了一些猙獰。如此平平淡淡，示之何意?然，仔細(xì)辨之，確有值得深究之處。這兩個病例，一個是腦膜瘤，主要累及巖斜-CPA區(qū)域;一個是神經(jīng)鞘瘤，主要累及巖尖-CPA 區(qū)域。兩者所侵犯的區(qū)域相似，有意思的是，它們又都向前，越過巖骨尖侵入了鞍旁。因都屬顱內(nèi)良性腫瘤，所以，將其徹底切除，方可達(dá)治愈的目的。又因此兩種腫瘤的生物學(xué)特性不同，即，有基底的腦膜瘤和無基底的神經(jīng)鞘瘤，雖然腫瘤侵犯的區(qū)域相似，手術(shù)策略也不能等而化之，當(dāng)需采取不同的治療策略，才能達(dá)到徹底根除腫瘤的目的。

圖一至圖五，腫瘤主體位于CPA，前至巖尖斜坡，并累及鞍旁。分析其基底主要在巖尖- 巖骨嵴之小腦幕硬膜，術(shù)中要徹底切除這些受累的硬膜。手術(shù)入路有多種，從前向后，計(jì)有：1、當(dāng)前流行的kawase 入路，可由顳下側(cè)前方經(jīng)巖尖之kawase 三角進(jìn)入后顱凹。尤對累及中后顱凹的啞鈴形“無基底”的三叉神經(jīng)鞘瘤適用。類似部位的腦膜瘤因操作復(fù)雜，對后顱凹顯露有限(一般不超過內(nèi)聽道)，故我不主張采用。且此例腫瘤CPA 部巨大靠外已遠(yuǎn)超內(nèi)聽道水平了，尤不適用。2、顳枕入路。屬傳統(tǒng)的“老”入路，操作簡單，能很好處理巖尖附近小腦幕鞍旁的硬膜。但對巖-斜部的顯露稍顯不足。3、乙狀竇前入路。適用，但操作復(fù)雜。4、CPA 入路(乙狀竇后)。亦較簡單，近年亦較流行。但不是十分方便的處理鞍旁病變和徹底切除巖尖部臨近區(qū)域之受累硬膜。有人主張鞍旁殘留的腫瘤術(shù)后可行r- 刀治療，余以為不妥。5、準(zhǔn)乙狀竇前入路。顳枕馬蹄形皮瓣(與顳枕入路同)，充分咬除巖骨外側(cè)，并盡量磨除橫竇- 乙狀竇拐角前下之巖骨，以部分顯露乙狀竇前。它綜合了顳枕入路和乙狀竇前入路的優(yōu)點(diǎn)，比顳枕入路暴露充分，且比乙狀竇前入路操作簡單，吾在此倡之。圖五可見顯露之“乙狀竇前”。

圖六至圖九，為三叉神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)入路亦有多種：1、還是kawase 入路。因后顱凹部腫瘤較低，已達(dá)橋腦下部之橋延溝水平，故術(shù)野有所局限。2、顳枕入路?？捎?。但有時(shí)在面神經(jīng)保護(hù)方面稍顯困難。3、CPA 入路。傳統(tǒng)入路，操作方便熟練。此時(shí)主要是針對腫瘤的鞍旁部分。術(shù)中將三叉神經(jīng)下方之巖尖骨質(zhì)磨除，以顯露鞍旁區(qū)域，使之成一“反kawase 入路”。若顯微操作熟練，磨鉆適用，總體上，操作要優(yōu)于顳枕入路。神經(jīng)鞘瘤與腦膜瘤手術(shù)大區(qū)別在于，神經(jīng)鞘瘤不需處理硬膜，因此手術(shù)比腦膜瘤簡單的多!由于兩種不同腫瘤，因之，其手術(shù)策略的選擇就大不相同。在高鐵上閑聊，有些長了，然仍有話要說。