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首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外五 梁聰

病例導(dǎo)讀：胸椎黃韌帶骨化 OLF 或肥厚、關(guān)節(jié)突肥厚增生是后方壓迫脊髓導(dǎo)致胸椎管狹窄(thoracic spinal stenosis)的常見因素，其中 OLF 所占比例高，有文獻(xiàn)報(bào)道 84%TSS患者存在 OLF。頸胸交界區(qū)長節(jié)段胸椎 OLF 合并頸椎后縱韌帶骨化鮮有報(bào)道，胸椎管后壁切除術(shù)是廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院脊髓脊柱科范濤團(tuán)隊(duì)采用椎板間開窗椎板下潛行減壓手術(shù)方式解除胸椎后方壓迫，與各位同仁共同分享體會(huì)。

病例分享：

(一)病史回顧患者老年女性，雙下肢酸痛無力16 年。6 個(gè)月前患者出現(xiàn)雙下肢無力進(jìn)行性加重，伴持續(xù)性酸痛，二便未見異常。

(二)術(shù)前查體： 頸軟，雙手淺感覺減退，雙小腿以遠(yuǎn)感覺減退，雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙膝踝反射正常，病理征未引出。

(三)術(shù)前檢查及評估：術(shù)前核磁：C5-6、C6-7 及C7-T1 椎間盤向后突出，硬膜囊前緣及脊髓受壓。T2-11 雙側(cè)黃韌帶增厚，胸段椎管不同程度狹窄，窄處約 8mm。胸椎向右側(cè)彎。

術(shù)前 CT: 胸椎向右側(cè)彎，伴后突。C5-T1 后縱韌帶骨化，相應(yīng)節(jié)段骨性椎管前后徑變窄，窄處約 7.5mm。T1 左側(cè)黃韌帶及 T3-11 雙側(cè)黃韌帶肥厚骨化，胸段骨性椎管不同程度狹窄，窄處約 8mm。C4-5 椎間盤向后突出，相應(yīng)水平硬膜囊前緣稍受壓改變。

(四)術(shù)前診斷： 頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化、胸椎管狹窄、胸椎黃韌帶骨化，脊髓空洞。

(五)手術(shù)計(jì)劃

患者雙下肢無力加重呈進(jìn)行性加重，走路無力，四肢感覺差，結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮下頸椎及胸椎長節(jié)段狹窄骨化較重，結(jié)合患者肌電圖檢查，考慮胸椎管狹窄對下肢肌力、感覺影響較大，可先行胸椎管狹窄手術(shù)治療。鑒于胸椎狹窄節(jié)段較多，傳統(tǒng)后路去椎板黃韌帶切除減壓對脊柱穩(wěn)定性破壞較嚴(yán)重，可行胸 2 至胸 12 后方椎板部分切除開窗并椎板下潛行減壓、雙側(cè)椎間孔減壓，從而保證減壓充分，并大限度保留脊柱后柱穩(wěn)定性。

患者存在雙手麻木癥狀 , 考慮與頸椎病相關(guān)，影像學(xué)檢查示頸 5/6、6/7 間盤突出明顯，后縱韌帶骨化嚴(yán)重，對脊髓前方壓迫較嚴(yán)重，后縱韌帶骨化具備手術(shù)指證，如胸椎管狹窄減壓手術(shù)順利，可二期行頸前右側(cè)入路頸 6 椎體次全切減壓 + 鈦籠植入鈦板固定術(shù)，術(shù)中需減壓充分，保護(hù)神經(jīng)根并注意鉤椎關(guān)節(jié)處是否存在狹窄。

( 六)術(shù)中情況

全麻成功后安置神經(jīng)監(jiān)測電極，俯臥位，取胸3 至胸 12 后正中入路，暴露棘突及雙側(cè)椎板，自椎板間磨鉆開窗，探查可見黃韌帶肥厚并骨化，可見雙側(cè)散在骨化韌帶壓迫硬膜囊， 給予顯微鏡下磨薄，后使用椎板咬骨鉗咬除增生部分，顯微鏡下行雙側(cè)椎板下潛行減壓，保留大部分棘突及大部椎板的外板， 探查各節(jié)段雙側(cè)椎間孔區(qū)無狹窄， 神經(jīng)根無壓迫，并見硬膜膨隆，搏動(dòng)良好，后逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，術(shù)中電生理監(jiān)測體感無下降。

(七)術(shù)后情況： 術(shù)后患者恢復(fù)順利，雙下肢無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可自主下地活動(dòng)。患者仍存在雙手麻木，患者要求二期手術(shù)處理頸椎管狹窄。

患者于胸椎術(shù)后 2 周行頸部手術(shù)。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)頸前路頸 6 次全切鈦籠植入鈦板內(nèi)固定術(shù)(ACCF)。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，四肢活動(dòng)可，雙上肢肌力及肌張力正常，雙手感覺稍減退，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，余感覺無明顯異常。雙下肢肌力Ⅴ - 級(jí)，雙小腿、雙足麻木較術(shù)前好轉(zhuǎn)。 術(shù)后復(fù)查CT示椎管減壓徹底，置入鈦籠位置滿意，頸椎曲度良好。

手術(shù)心得：

患者頸椎后縱韌帶骨化合并胸段多節(jié)段黃韌帶鈣化，一期手術(shù)同時(shí)處理手術(shù)難度大，癱瘓風(fēng)險(xiǎn)高?；颊唠p下肢無力、雙手麻木為主要癥狀，結(jié)合患者肌電圖檢查，考慮胸椎管狹窄對下肢肌力、感覺影響較大，可先行胸椎管狹窄減壓手術(shù)。傳統(tǒng)后路去椎板黃韌帶切除減壓對脊柱后方穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，遠(yuǎn)期存在胸椎后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致脊髓功能惡化，影響預(yù)后。本病例行胸 2 至胸 12 后方椎板間入路椎板部分切除開窗并椎板下潛行減壓、雙側(cè)椎間孔減壓，從而保證減壓充分，手術(shù)保留上下關(guān)節(jié)、椎弓根、大部分椎板，盡可能保留脊柱后柱的完整，保持術(shù)后脊柱穩(wěn)定。黃韌帶骨化常為多節(jié)段、長距離，術(shù)中減壓工具選擇尤為重要，高速磨鉆作為常用的磨骨工具鉆頭高速旋轉(zhuǎn)， 磨鉆手柄不易持穩(wěn)， 使用時(shí)可產(chǎn)生高熱，易卷刮周圍軟組織，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需謹(jǐn)慎操作，并需要豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。如條件允許可行超聲骨刀進(jìn)行切骨，相比電動(dòng)磨鉆具有易于握持、 磨骨準(zhǔn)確、 效率高、 防止熱損傷、 防卷刮等優(yōu)點(diǎn)。

術(shù)中輔助電生理監(jiān)測，可通過監(jiān)測不同神經(jīng)的傳導(dǎo)信號(hào)來反映術(shù)中脊髓實(shí)時(shí)功能情況，臨床上多同時(shí)應(yīng)用SEP和MEP，配合肌電圖共同完成對術(shù)中脊髓功能狀態(tài)的監(jiān)測，以提高監(jiān)測準(zhǔn)確度和敏感度。