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翟鋒 周健 丁浩然 盧東爽 陳思暢 王靜 王夢(mèng)陽(yáng) 李天富 欒國(guó)明

【摘要】

目的：初步探討機(jī)器人立體定向輔助系統(tǒng)(ROSA)引導(dǎo)顱內(nèi)電極植入后，癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間的選擇。

方法：回顧性分析2012年3月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院采用ROSA引導(dǎo)顱內(nèi)電極植入并行癲癇灶切除的132例患者的臨床資料。

結(jié)果：電極拔除后當(dāng)日手術(shù)16例(12.1%);1周內(nèi)手術(shù)10例(7.6%);1周至1個(gè)月內(nèi)手術(shù)33例(25%);1～3個(gè)月內(nèi)手術(shù)27例(20.5%);3個(gè)月后手術(shù)46例(34.8%)。術(shù)后4例(3%)感染：其中1例電極拔除后16d手術(shù)，1例電極拔出后65d手術(shù)，1例電極拔除后109 d手術(shù)，1例電極拔出后120天d手術(shù)，經(jīng)治療均治愈出院。各組感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.839)。

結(jié)論：ROSA引導(dǎo)顱內(nèi)電極植入定位癲癇灶后，癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間的選擇(距離電極拔出時(shí)間的長(zhǎng)短)與顱內(nèi)感染無(wú)關(guān)，可以根據(jù)具體情況，個(gè)體化選擇手術(shù)切除時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】癲癇;感染;機(jī)器人立體定向輔助系統(tǒng)

神經(jīng)外科機(jī)器人立體定向輔助系統(tǒng)(robotized stereotactic assistant ROSA)是法國(guó)Medtech公司研發(fā)的代機(jī)器人。它將手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)、導(dǎo)航功能及ROSA定位和操作系統(tǒng)整合于一體，擁有包括輔助深部立體定向電極植入、腦深部電刺激器植入、神經(jīng)內(nèi)鏡、定向毀損等多項(xiàng)功能。以往，癲癇患者行深部電極植入首先需要安裝立體定向頭架后進(jìn)行，其操作相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)。而ROSA引導(dǎo)顱內(nèi)電極植入有定位精確、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但電極拔出后行癲癇灶切除的佳時(shí)機(jī)、癲癇灶切除的手術(shù)時(shí)間與顱內(nèi)感染的發(fā)生是否有相關(guān)性等，目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院2012年3月至2015年12月期間，應(yīng)用ROSA引導(dǎo)顱內(nèi)電極植入并行癲癇灶切除132例患者 (其中5例行癲癇灶切除+功能區(qū)皮質(zhì)電凝熱灼術(shù))，分析癲癇灶切除的佳手術(shù)時(shí)機(jī)及癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間與顱內(nèi)感染之間的關(guān)系，現(xiàn)回顧性報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：共有165例癲癇患者行規(guī)范化的ROSA引導(dǎo)立體定向顱內(nèi)電極植入術(shù)，其中3例電極植入過(guò)程中出血終止手術(shù)。植入成功的162例患者經(jīng)過(guò)立體定向腦電圖監(jiān)測(cè)評(píng)估(圖2)，132例行切除性手術(shù)(圖3)，其中5例行輔助功能區(qū)皮質(zhì)電凝熱灼術(shù);5例行左側(cè)迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù);5例行癲癇灶熱凝毀損術(shù);20例患者因癲癇灶累及功能區(qū)或多腦區(qū)放電，電極拔除后未行手術(shù)治療。132例行癲癇灶切除手術(shù)患者中，男70例，女62例;年齡4～50歲，平均18.5歲;病程6個(gè)月至27年，平均10.5年。發(fā)作形式包括：復(fù)雜部分發(fā)作65例，簡(jiǎn)單部分發(fā)作25例，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作20例，強(qiáng)直發(fā)作5例，2種及以上發(fā)作形式發(fā)作17例，多種抗癲癇藥物正規(guī)治療無(wú)效。132例行癲癇灶切除患者術(shù)前30 nim及術(shù)后1 d均給予抗生素預(yù)防感染。

2.ROSA引導(dǎo)立體定向顱內(nèi)電極植入情況：按照規(guī)范化的操作程序進(jìn)行電極植入(圖1, 2)，植入根數(shù)3～19根;單側(cè)101例(左55例 ,右46例)， 左側(cè)平均13根，右側(cè)平均11根;雙側(cè)31例，平均13.5根。所有患者電極植入至拔除期間(2～33 d，平均7.5 d)無(wú) 顱內(nèi)感染發(fā)生。電極植入監(jiān)測(cè)時(shí)間為2～33 d，平均7.5 d。

3.分組方法：按照顱內(nèi)電極拔除時(shí)間到癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間間隔分為五組，分別為：電極拔除后當(dāng)日組;1周內(nèi)手術(shù)組;1周至1個(gè)月內(nèi)手術(shù)組;1～3個(gè)月內(nèi)手術(shù)組;3個(gè)月后手術(shù)組。統(tǒng)計(jì)各組感染率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組數(shù)據(jù)定性結(jié)果使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病例：132例患者在電極植入后至電極拔除時(shí)(2～33 d， 平均7. 5 d)均無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生。電極拔除后在不同時(shí)期行癲癇灶切除，其中4例(3% )患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染(頸部強(qiáng)直，腦脊液葡萄糖、蛋質(zhì)、細(xì)胞數(shù)、體溫均明顯異于正常值，符合感染條件，未培養(yǎng)出病原菌)：其中1例為電極拔除后16d手術(shù)(電極置入5d)，1例為電極拔除后65d手術(shù)(電極置入8d),1例為電極拔除后109d手術(shù)(電極置入9d)，1例為電極拔除后120d手術(shù)(電極置入6d)，經(jīng)抗炎、腰大池持續(xù)引流治療均治愈出院。

2 .分 組 ： 電極拔除后當(dāng)日手術(shù)1 6 例(12. 1% ); 1周內(nèi)手術(shù)10例(7. 6% );1周至1個(gè)月內(nèi)手術(shù)33例(25% );1～3個(gè)月內(nèi)手術(shù)27例(20. 5% ); 3個(gè)月后手術(shù)46例(34. 8% )。術(shù)后4例(3% )感染：其中1例電極拔除后16d手術(shù)，1例電極拔出后65 d手術(shù)，1例電極拔除后109 d手術(shù)，1例電極拔出后120 d手術(shù)。

3.感染率分析：各組感染率分別為：當(dāng)日組0% (0/16)，1周組0% (0/10)，1周至1個(gè)月組3. 0% (1/ 33)、1～3個(gè)月組3. 7% (1/ 27)和3個(gè)月后組患者4.3% (2/46)，各組間感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0. 839)。

討 論

目前，國(guó)內(nèi)外專家均認(rèn)為癲癇灶的切除是治療局灶性癲癇的佳方法，而癲癇灶的精確定位是保證手術(shù)療效為關(guān)鍵的一步。對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查不能定位癲癇灶的局灶性癲癇患者，顱內(nèi)電極植入是癲癇灶定位的佳方法。顱內(nèi)電極植入主要包括開(kāi)顱硬膜下電極植入、立體定向框架輔助深部電極植入及二者的聯(lián)合應(yīng)用。開(kāi)顱電極植入創(chuàng)傷較大，感染、出血等并發(fā)癥較多，且對(duì)海馬，島葉，扣帶回等深部結(jié)構(gòu)無(wú)法放置電極。而立體定向框架輔助電極植入雖然損傷較小，但安裝頭架患者比較痛苦，操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著立體定向腦電圖被人們熟悉后，立體定向顱內(nèi)電極植入對(duì)于癲癇灶的定位逐漸發(fā)揮了更大的作用。2008年Spi re等應(yīng)用機(jī)器人輔助立體定向植入深部電極，收到良好效果。

我院從2012年3月開(kāi)始應(yīng)用RO SA引導(dǎo)進(jìn)行深部電極植入定位癲癇灶，截止到2015年12月，共植入165例，其中132例行癲癇灶切除。立體定向顱內(nèi)電極植入操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，患者痛苦少。但是電極植入定位癲癇灶后，何時(shí)行癲癇灶切除，癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間選擇與術(shù)后顱內(nèi)感染是否有相關(guān)性?有專家認(rèn)為電極拔除后3個(gè)月再來(lái)手術(shù)顱內(nèi)感染更低;有專家認(rèn)為電極拔除后沒(méi)有顱內(nèi)、切口感染征象，電極拔除當(dāng)日即可手術(shù);也有專家認(rèn)為電極拔除后切口愈合拆線后即可手術(shù)，而上述問(wèn)題國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)明確研究報(bào)道。因此明確癲癇灶切除手術(shù)時(shí)間及與術(shù)后顱內(nèi)感染之間的關(guān)系對(duì)于我們以后工作中選擇合適的癲癇灶切除手術(shù)時(shí)機(jī)，減少感染機(jī)率發(fā)生，有重要的指導(dǎo)意義。

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見(jiàn)也是為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 常發(fā)生于顱腦術(shù)后3—7天，發(fā)生率為2. 0% ～4. 0% ，也有報(bào)道為1. 52% ～6. 6% 。即使術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)，患者仍不時(shí)有顱內(nèi)感染發(fā)生，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用更嚴(yán)重威脅著患者的生命。與顱內(nèi)感染的相關(guān)因素主要包括：術(shù)后腦脊液漏、引流管、氣房開(kāi)放、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、出血量、異物、多次手術(shù)、住院時(shí)間長(zhǎng)短、抗生素是否應(yīng)用、術(shù)中無(wú)菌操作是否規(guī)范。

本組132例患者，電極植入前半小時(shí)及植入后3天常規(guī)應(yīng)用抗生素，電極植入至電極拔除期間(平均7.5時(shí)及術(shù)后1天均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。癲癇灶切除術(shù)后4例(3% )患者體溫超過(guò)39度，頸強(qiáng) (+)，經(jīng)過(guò) 腰椎穿刺腦脊液培養(yǎng)，雖無(wú)病原菌生長(zhǎng)，但腦脊液蛋白、葡萄糖、氯及白細(xì)胞數(shù)目明顯異常，符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4例患者電極置入后顱內(nèi)監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為(5，8，9，6天)，前2例患者顱內(nèi)感染確診時(shí)間均為切除術(shù)后第5天，后2例患者均為切除術(shù)后第6天。病例1患者為男性16歲，單側(cè)電極植入12根，電極拔除后16天行右側(cè)多腦葉離斷術(shù)，手術(shù)時(shí)間8小時(shí)，術(shù)中出血1000ml。病例2患者為女性8歲，2年前曾經(jīng)于外院行左側(cè)顳葉囊腫+癲癇灶切除手術(shù)，單側(cè)電極植入13根，電極拔除后65天行左側(cè)顳枕致癇灶切除，手術(shù)時(shí)間6小時(shí)，術(shù)中出血850ml。病例3患者為男性25歲，5年前曾經(jīng)于外院行左側(cè)癲癇灶切除手術(shù)，單側(cè)電極植入11根，電極拔除后109天行左側(cè)顳頂致癇灶切除+島葉熱灼術(shù)，手術(shù)時(shí)間7小時(shí)，術(shù)中出血1200ml。病例4患者為男性24歲，單側(cè)電極植入13根，電極拔除后120天行右側(cè)顳頂枕致癇灶切除，手術(shù)時(shí)間7小時(shí)，術(shù)中出血1100ml。此4例患者均留置了硬膜外引流管，于術(shù)后第二日拔除。4例患者經(jīng)抗炎，腰大池持續(xù)引流治療治愈出院，本組132例電極拔除后行癲癇灶切除患者，電極拔除后當(dāng)日手術(shù)16例(12.1%); 1周內(nèi)手術(shù)10例(7.6%)上述2個(gè)時(shí)間段總計(jì)26例(19.7%)的患者中沒(méi)有感染發(fā)生。1周-1個(gè)月內(nèi)手 術(shù) 33例 ( 25%) ; 1-3個(gè) 月 內(nèi) 手 術(shù) 27例(20.5%);3個(gè)月后手術(shù)46例(34.8%)，上述3個(gè)時(shí)間段總計(jì)106例(80.3%)的患者中有4例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，術(shù)后總體感染率為3%，與其它類開(kāi)顱手術(shù)的感染率相近。分析這4例感染患者資料，排除了腦脊液漏、氣房開(kāi)放、基礎(chǔ)疾病、年齡、抗生素應(yīng)用等相關(guān)因素。這4例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于平均值，且應(yīng)用人工硬膜，留置硬膜外引流管，因此考慮感染與上述因素相關(guān)可能性較大。病例1是電極拔除后16天手術(shù)，病例2是電極拔除后65天手術(shù)，病例3是電極拔除后109天手術(shù)，病例4是電極拔除后120天手術(shù)。

通過(guò)以上資料分析，立體定向顱內(nèi)電極植入后定位了癲癇灶的患者，雖然行癲癇灶切除性手術(shù)后在某個(gè)時(shí)間段有顱內(nèi)感染出現(xiàn)，但這幾個(gè)時(shí)間段的感染機(jī)率相互比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異性，因此考慮電極拔除后行癲癇灶切除性手術(shù)的時(shí)間選擇與顱內(nèi)感染出現(xiàn)無(wú)明確相關(guān)性，而感染更多的與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量多少、修補(bǔ)材料的應(yīng)用、引流管的留置與否等因素相關(guān)。因此患者如無(wú)其它手術(shù)禁忌癥，切除性的手術(shù)時(shí)間可以選擇在電極拔除當(dāng)時(shí)，也可以選擇在電極拔除后的某個(gè)時(shí)間，結(jié)合患者的要求，術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況，個(gè)體化靈活掌握。同時(shí)我們要更多的注意無(wú)菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減少人工硬膜的使用，應(yīng)用自體筋膜修補(bǔ)， 盡量減少感染相關(guān)

因素。 因目前開(kāi)展立體電極植入的時(shí)間較短，病例數(shù)也相對(duì)較少，因此我們也將積累更多的病例，探索并解決立體定向顱內(nèi)電極植入后的相關(guān)問(wèn)題，為癲癇患者謀求更大的福利。