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56歲女性，突發(fā)頭痛。處于嗜睡狀態(tài)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血，伴有額底縱裂血腫形成。于是行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)額底(與大腦前動(dòng)脈關(guān)系密切)有動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)，初步診斷為前交通或大腦前動(dòng)脈瘤。于是我應(yīng)邀去會(huì)診，備好了動(dòng)脈瘤栓塞。

當(dāng)完成雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影后我們發(fā)現(xiàn)，不是初的診斷;居然是一個(gè)前顱窩的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，供血來(lái)于雙側(cè)眼動(dòng)脈的腦膜組。我們認(rèn)為的動(dòng)脈瘤其實(shí)是引流靜脈的球形擴(kuò)張!由于材料所限，不能實(shí)施栓塞。第二天患者轉(zhuǎn)入三博腦科醫(yī)院。此時(shí)距離其發(fā)病已經(jīng)10天了。對(duì)于這種出血后臥床超過(guò)一周的患者，我們常規(guī)要求進(jìn)行深靜脈血栓的排查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)D二聚體高，下肢靜脈彩超顯示雙側(cè)小腿靜脈血栓，左側(cè)較輕，血栓局限在肌間靜脈只有4cm長(zhǎng)，但右側(cè)血栓接近7cm長(zhǎng)，直徑達(dá)8mm。經(jīng)與麻醉科會(huì)診后決定先放置下腔靜脈濾器以預(yù)防肺栓塞提高手術(shù)安全性、并減少患者臥床制動(dòng)的痛苦(下肢靜脈血栓是要嚴(yán)格下肢制動(dòng)2周)。

左側(cè)股靜脈穿刺造影，下腔靜脈還趕上變異，雙腔！看圖：雙腔的匯合點(diǎn)很高

這又是一個(gè)小難題!還放濾器嗎?放兩個(gè)?真的需要好好分析。小腿靜脈這種血栓，在沒(méi)有抗凝禁忌的情況下當(dāng)然可以不放!要放兩個(gè)是不是太過(guò)度了?特別是左側(cè)靜脈較細(xì)。我們還是研究一下。首先，放置濾器可明顯提高安全性，減輕患者術(shù)后制動(dòng)痛苦;但左側(cè)放置濾器由于血管細(xì)，很有可能加重血栓而且將來(lái)不太好取出?；颊哂覀?cè)血栓重，而且左側(cè)靜脈向右側(cè)分流明顯。所以后決定，只在右側(cè)主干下腔靜脈放置，患者至少術(shù)后可以右腿早活動(dòng)，而且會(huì)大大提高安全系數(shù)!(箭頭為濾器)

放完濾器、全身麻醉。先要做一個(gè)全面的腦血管造影，特別是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的患者一定要做雙側(cè)頸內(nèi)、外和椎動(dòng)脈造影，必要時(shí)超選到造影。這不，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了：除了雙側(cè)眼動(dòng)脈供血前顱窩的瘺以外，雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈分支也參與;而且居然又發(fā)現(xiàn)了一個(gè)后顱窩的瘺。這個(gè)后顱窩的瘺可以叫天幕區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺吧!雖然沒(méi)有出血，但可以看出來(lái)和前顱窩的瘺具有共同特點(diǎn)：皮層引流且引流不暢(靜脈越來(lái)越多越來(lái)越細(xì))。這是一種危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，容易出血。所以，要干預(yù)!

我們首先經(jīng)眼動(dòng)脈注膠治愈了前顱窩的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，然后又經(jīng)過(guò)腦膜動(dòng)脈分支治愈了后顱窩的動(dòng)靜脈瘺。一切順利。圖上標(biāo)注的就是鑄型的膠了。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是導(dǎo)致顱內(nèi)出血的病因之一，只是比較罕見(jiàn)。

2.如果伴有引流靜脈的瘤樣擴(kuò)張，當(dāng)流量較低時(shí)，CTA常不能在三維重建圖像上明顯顯示引流，特別是顱底的，引流靜脈容易被誤認(rèn)為骨嵴;所以有時(shí)會(huì)被當(dāng)作動(dòng)脈瘤。醫(yī)生要習(xí)慣到機(jī)器上讀取原始圖像或者改變條件調(diào)試圖像來(lái)確認(rèn)。

3.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺供血常復(fù)雜，經(jīng)常多部位，造影必須全面，不能遺漏。

4.由于材料和影像技術(shù)的發(fā)展，瘺的很高;硬腦膜動(dòng)靜脈瘺治療的根本是閉塞引流靜脈起始段，術(shù)者需看透結(jié)構(gòu)、選擇合理，有勢(shì)在必得之決心和不急不躁之作風(fēng)。

5.出血、臥床、脫水治療是深靜脈血栓的高危因素，要始終不忘靜脈血栓的排查和預(yù)防。