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趙新崗 梁聰 王寅千 蓋起飛 郭超 趙海軍 范濤

【摘要】 目的 探討METRx系統(tǒng)輔助下腰椎間盤突出癥顯微外科手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)和臨床療效。方法 于METRx系統(tǒng)輔助下顯微外科手術(shù)治療51例腰椎間盤突出癥患者(L 4 - 5 椎間盤突出24例、L 5 -S 1 椎間盤突出27例)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，并于術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)手術(shù)前后疼痛改善情況，復(fù)查腰椎MRI評價(jià)椎管減壓程度。結(jié)果 51例患者手術(shù)成功率為98.04%(50/51)，平均手術(shù)時(shí)間為125 min、術(shù)中出血量為50 ml、住院時(shí)間5 d、術(shù)后隨訪24 個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后1周(P = 0.036，0.029)、3 個(gè)月(P=0.018，0.023)和末次隨訪時(shí)(P = 0.007，0.013)VAS和ODI評分均減少;至末次隨訪時(shí)，ODI改善率為35.37%。無手術(shù)相關(guān)感染、術(shù)后腦脊液漏和神經(jīng)功能缺損加重、手術(shù)切口感染病例。術(shù)后1例出現(xiàn)附件炎，1例神經(jīng)根刺激癥狀明顯，均經(jīng)對癥治療后痊愈。結(jié)論 METRx系統(tǒng)輔助下顯微外科手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，可以有效解除神經(jīng)根壓迫、保護(hù)硬脊膜囊和神經(jīng)根、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤移位; 腰椎; 顯微外科手術(shù); 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

經(jīng)過30余年的臨床實(shí)踐，腰椎管內(nèi)病變顯微外科手術(shù)的優(yōu)越性和療效已獲得充分肯定。通常采用可擴(kuò)張微創(chuàng)通道系統(tǒng)(METRx)為顯微外科手術(shù)提供有效的工作通道，保證手術(shù)的微創(chuàng)性和安全性。我們回顧分析近年來首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術(shù)治療的51例腰椎管內(nèi)病變患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2008年3月-2015年3月在我院神經(jīng)外科于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術(shù)治療的51例腰椎間盤突出癥患者，均為單節(jié)段病變，L 4 - 5 椎間盤突出24例、L 5 -S 1 椎間盤突出27例。男性37例，女性14例;年齡18~65歲，平均43歲;病程1周至6個(gè)月，平均3個(gè)月;臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)下肢劇烈疼痛。術(shù)前視覺模擬評分范圍(VAS)5.20~8.20分，中位評分7.00分;Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)32~66分，中位分?jǐn)?shù)46分。神經(jīng)系統(tǒng)查體和術(shù)前肌電圖檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)L 4 ~S 1 神經(jīng)根受累。腰椎MRI檢查顯示，L 4 - 5 或L 5 -S 1椎間盤突出，硬脊膜囊受壓(圖1a)。

二、研究方法

1.手術(shù)方法 患者俯臥位，氣管插管全身麻醉，“C”型臂X線定位手術(shù)椎體節(jié)段(圖1b)，確定手術(shù)間隙上下椎弓根中點(diǎn)并標(biāo)記，同側(cè)上下椎弓根中點(diǎn)連線即為手術(shù)切口線，于背部后正中線旁開0.50cm處做長約3cm的直切口，經(jīng)切口中點(diǎn)向內(nèi)側(cè)傾斜15°~20°插入定位針，沿定位針逐級置入METRx系統(tǒng)(美國Medtronic公司)擴(kuò)張導(dǎo)管，撐開肌肉纖維，置入深度適宜的工作套管，與蛇形臂連接固定。手術(shù)顯微鏡下于直徑2.50 ~3.00cm工作通道內(nèi)電凝附著于椎板的軟組織，髓核鉗摘除軟組織，充分顯露椎板邊緣，以小型彎刮匙伸入椎板下緣，以辨認(rèn)手術(shù)入路，將黃韌帶從其邊緣剝離，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子牽開神經(jīng)根及硬脊膜囊，若神經(jīng)根難以牽開或神經(jīng)根管狹窄，可將神經(jīng)根管附近骨質(zhì)和較厚的黃韌帶咬除、松解以徹底解壓，顯露突出的椎間盤，“十”字形切開纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核和變性的椎間盤組織(圖1c，1d)。切除L4 - 5 椎間盤時(shí)，僅磨除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨緣;切除L 5 -S 1椎間盤時(shí)，僅切除椎間隙上方黃韌帶。同時(shí)行術(shù)中神

經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測以評價(jià)雙下肢和肌門括約肌功能。術(shù)后1d鼓勵(lì)患者佩戴腰圍離床活動(dòng)，術(shù)后3d即可恢復(fù)正常行走和活動(dòng)。

2.療效和安全性評價(jià) (1)療效評價(jià)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，并分別于術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用VAS和ODI量表評價(jià)手術(shù)前后疼痛改善情況，復(fù)查腰椎MRI評價(jià)椎管減壓程度。VAS評分0分，無疼痛;1~3分，輕微疼痛，可以忍受;4 ~6分，疼痛影響睡眠，但可以忍受;7~10分，強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。ODI量表包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游共10項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目評分為0～5分，總評分為50分，評分方法為實(shí)際分值/50×100%，評分越高、功能障礙越嚴(yán)重;同時(shí)計(jì)算ODI改善率[改善率(%)=(1- 術(shù)后 ODI/ 術(shù)前ODI)×100%]，改善率 > 75%為優(yōu)，50%~ 75%為良，25% ~ 49%為可，< 25%為差。(2)安全性評價(jià)：觀察手術(shù)相關(guān)感染、術(shù)后腦脊液漏和神經(jīng)功能缺損加重、手術(shù)切口感染，以及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

3. 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P 25 ，P 75 )]表示，手術(shù)前后VAS和ODI評分的比較采用Friedman秩和檢驗(yàn)，兩兩比較行Mann Whitney U檢驗(yàn)。以P ≤ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組51例患者均于METRx系統(tǒng)輔助下行顯微外科手術(shù)完成L 4 - 5 或 L 5 -S 1 椎間盤切除，手術(shù)成功率為98.04%(50/51)。手術(shù)時(shí)間為90~150min，平均125min;術(shù)中出血量30~75ml，平均50ml;住院時(shí)間3~7d，平均5 d;術(shù)后隨訪6~48個(gè)月，平均24個(gè)月。術(shù)后1周復(fù)查腰椎MRI顯示，椎間盤切除完全、硬脊膜囊減壓充分(圖1e)。與術(shù)前相比，術(shù)后1周(P=0.036，0.029)、3 個(gè)月(P = 0.018，0.023)和末次隨訪時(shí)(P = 0.007，0.013)VAS和ODI評分均減少且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，2);至末次隨訪時(shí)，ODI改善率為35.37%。

本組無手術(shù)相關(guān)感染、術(shù)后腦脊液漏和神經(jīng)功能缺損加重、手術(shù)切口感染患者。有1例青年女性患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)急性腹痛，診斷為附件炎，予以氧氟沙星400mg/d靜脈滴注抗感染治療5d后痊愈;1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)受累神經(jīng)根粗大，考慮為突出的椎間盤長期炎癥刺激所致，術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀明顯，遂予以甲潑尼龍80mg/d靜脈滴注治療1周、氯諾昔康8mg(2 次/d)靜脈滴注和加巴噴丁100mg(3 次/d)口服治療2周后癥狀緩解。

討 論

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展趨勢，采用METRx系統(tǒng)配合手術(shù)顯微鏡切除椎間盤，可以清晰顯露術(shù)區(qū)硬脊膜囊、神經(jīng)根與突出椎間盤位置的關(guān)系，而且能夠直視手術(shù)視野，完整切除椎間盤和增生的骨質(zhì)、黃韌帶，充分減壓神經(jīng)根，徹底止血。同時(shí)行術(shù)中神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測，能夠最大程度地保護(hù)神經(jīng)根，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者手術(shù)成功率為98.04%(50/51)。

微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的前提是準(zhǔn)確定位病變椎間隙，由于METRx系統(tǒng)工作管道直徑為1.60cm，粗略定位很可能因體位變化而不準(zhǔn)確，故術(shù)前應(yīng)于“C”型臂X線引導(dǎo)下精確定位，并于置入工作管道后再次經(jīng)X線確認(rèn)。術(shù)中咬除病變椎間隙上下椎板不超過5mm，能夠有效保留脊柱中柱和后柱結(jié)構(gòu)，維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，明顯降低術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)的關(guān)鍵是適應(yīng)證的選擇。研究顯示，手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)是微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)效果不佳的主要原因 。該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證主要是單節(jié)段椎間盤突出或脫出;伴局限性椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄的腰椎間盤突出癥。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，單節(jié)段椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的禁忌證，但是由于微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合手術(shù)顯微鏡可使手術(shù)視野更清晰，更能有效清除瘢痕組織對神經(jīng)根和硬脊膜的粘連和壓迫，因此，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)是微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的相對適應(yīng)證。而年齡較大的伴椎管狹窄患者、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚且骨質(zhì)增生嚴(yán)重患者、中央型椎管狹窄或神經(jīng)根管出口狹窄患者、椎間盤突出嚴(yán)重鈣化患者則考慮傳統(tǒng)開放式手術(shù) 。

微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)可以有效避免傳統(tǒng)開放式手術(shù)視野大、組織損傷嚴(yán)重和骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn)，最大程度地保留脊柱后縱韌帶(PLL)復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效降低術(shù)后瘢痕組織粘連和腰椎失穩(wěn)發(fā)生率，而且該項(xiàng)技術(shù)具有手術(shù)、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，一般術(shù)后1天可離床大小便、3天可離床活動(dòng)、5天可出院。本組51例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后1天即可佩戴腰圍離床活動(dòng)，無特殊不適，無大小便障礙;腰痛和下肢痛癥狀明顯改善。

隨著顯微醫(yī)療器械的發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的提高、METRx系統(tǒng)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，METRx系統(tǒng)輔助微創(chuàng)腰椎后入路手術(shù)的應(yīng)用更加廣泛，并且可以用于切除1~2個(gè)節(jié)段的脊髓脊柱腫瘤，如脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤、皮樣囊腫、室管膜瘤等 。

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)作為近年來一項(xiàng)將傳統(tǒng)開放式手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的新興技術(shù)，可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷、有效保護(hù)椎體正常結(jié)構(gòu)與完整性，從而減輕患者術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，并且術(shù)后很快恢復(fù)正常生活和工作，在脊柱外科手術(shù)中具有廣泛的應(yīng)用前景。