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趙海軍 綜述 范 濤 審校

【摘要】術(shù)中超聲作為一項術(shù)中影像技術(shù)，具有實時動態(tài)、安全無創(chuàng)等特點，可幫助術(shù)者提高手術(shù)安全性和治療效果，具有很高的實用價值，為研究脊髓脊柱疾病提供新的有效方法，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，就術(shù)中超聲在 Chiari 畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 Arnold-Chiari 畸形; 脊髓腫瘤; 椎管狹窄; 超聲檢查，術(shù)中

術(shù)中超聲是以超聲顯像技術(shù)為基礎(chǔ)，為滿足臨床醫(yī)師術(shù)中需要而發(fā)展起來的術(shù)中影像技術(shù)，因其可讓術(shù)式選擇更合理，術(shù)中診斷更準(zhǔn)確，手術(shù)操作更精細，已經(jīng)成為手術(shù)中重要輔助工具。術(shù)中超聲在脊髓脊柱手術(shù)中應(yīng)用，最早是由 Dohrmann 和Rubin 在 1982 年報道，將B型超聲應(yīng)用于脊髓腫瘤、囊腫、脊髓空洞癥和椎間盤突出等。近年來，超聲影像技術(shù)和設(shè)備均有飛速發(fā)展，使術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。本文就術(shù)中超聲在Chiari畸形、脊髓腫瘤、椎管狹窄等脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

1 術(shù)中超聲在 Chiari 畸形手術(shù)中的應(yīng)用

1.1　Chiari 畸形的診斷及特點 Chiari 畸形為枕骨大孔區(qū)的一種先天性發(fā)育異常，小腦扁桃體向下延伸，經(jīng)枕大孔突入頸椎管，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢通。目前治療方案較多，目標(biāo)均為去除顱頸交界區(qū)硬性或軟性壓迫，恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)。但減壓程度一直存在較大爭議，由于缺少術(shù)中評估減壓程度和范圍的方法，其往往由手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗決定。術(shù)中超聲可實時監(jiān)測 Chiari 畸形病人腦脊液流動的恢復(fù)情況，指導(dǎo)術(shù)式選擇，客觀評價手術(shù)效果。

1.2　術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲可以從不同方面客觀評價減壓的范圍和程度， Milhorat 和 Bolognese 報道315 例Chiari Ⅰ 型畸形病人利用術(shù)中多普勒彩超評價顱頸交界區(qū)腦脊液流動的恢復(fù)情況，認為充分的局部減壓術(shù)后，會出現(xiàn)腦脊液隨呼吸和心臟搏動的雙向流動。江凌等報道 20 例 Chiari Ⅰ 型畸形減壓手術(shù)過程中，在完成骨性減壓術(shù)后，利用術(shù)中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)19例病人的腦脊液流動信號微弱或消失，進一步完成硬腦膜成形術(shù)，術(shù)中超聲監(jiān)測到腦脊液的雙向流動信號后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后定期隨訪發(fā)現(xiàn) 19 例病人癥狀明顯改善。程令剛等分別于硬腦膜剪開前及硬腦膜減張修補縫合后對 47 例Chiari Ⅰ 型畸形病人行超聲檢查，定性觀察小腦延髓搏動幅度的變化情況，定量評價減壓術(shù)后枕大池容積的恢復(fù)情況，認為對預(yù)測手術(shù)療效有一定價值。在 McGirt 等回顧性報道對 265 例 Chiari Ⅰ型畸形病兒利用術(shù)中超聲評價減壓程度，當(dāng)病兒小腦扁桃體下疝在C 1 椎板以上時，通過觀察減壓后小腦扁桃體腹側(cè)和背側(cè)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔空間，小腦扁桃體尾部活塞樣波動和小腦扁桃體硬膜壓迫消失指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)式選擇;對小腦扁桃體下疝超過C 1 時，需更客觀地測量顱后窩擴張的容積和腦脊液流速來判斷減壓程度;平均隨訪29個月，癥狀完全緩解達 78% 。Yeh 等報道 130 例利用術(shù)中超聲評價減壓后顱頸交界區(qū)腦脊液動力學(xué)恢復(fù)情況和小腦扁桃體的活塞樣波動改善情況來指導(dǎo)手術(shù)治療，成功率達到 95.5% 。

1.3　臨床意義 利用術(shù)中超聲評價 Chiari 畸形減壓程度的指標(biāo)包括顱頸交界區(qū)的腦脊液動力學(xué)、小腦扁桃體的運動程度、顱頸交界區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔空間及顱后窩容積等。術(shù)中超聲能客觀評價手術(shù)效果，從而降低因過度減壓導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加和術(shù)后恢復(fù)時間延長的風(fēng)險，同時也降低因減壓不充分造成癥狀不能緩解，需要二次手術(shù)的風(fēng)險，幫助術(shù)者進行個體化手術(shù)治療的選擇。

2 術(shù)中超聲在脊髓腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2.1　脊髓腫瘤的診斷及特點

2.1.1 脊髓膠質(zhì)瘤： 脊髓膠質(zhì)瘤具有浸潤性生長的特點，實質(zhì)性低級別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為均勻彌漫性、較高回聲或回聲增強，多不伴有瘤周水腫，中心性壞死在高級別膠質(zhì)瘤中最常見。隨膠質(zhì)瘤級別增高，不均勻性回聲增加。無論膠質(zhì)瘤在 CT 或 MRI影像是否出現(xiàn)強化，其在術(shù)中超聲均表現(xiàn)為高回聲;同時術(shù)中超聲可以很好顯示出低級別膠質(zhì)瘤的邊界。

2.1.2 　脊髓室管膜瘤： 脊髓室管膜瘤為起源于中央管周圍的室管膜組織，其與正常的脊髓邊界清晰，治療金標(biāo)準(zhǔn)是全切除腫瘤。腫瘤的囊性改變在超聲中顯示為回聲強度不均勻，且在與正常脊髓組織交界處產(chǎn)生回聲。據(jù)此，韓波等報道 58 例脊髓室管膜瘤通過術(shù)中超聲輔助，可準(zhǔn)確確定脊髓室管膜瘤的大小及邊界，避免因盲目術(shù)中操作導(dǎo)致脊髓損傷。

2.1.3　脊髓神經(jīng)纖維瘤： 脊髓神經(jīng)纖維瘤起自脊神經(jīng)根鞘膜，多來自后根，是椎管內(nèi)腫瘤中最常見的一種，占脊髓腫瘤的半數(shù)以上。神經(jīng)纖維瘤屬良性，腫瘤長大可有囊性變。神經(jīng)纖維瘤在術(shù)中超聲中表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲區(qū)，在切開硬脊膜前進行超聲檢測，可明確腫瘤邊界，并準(zhǔn)確判斷腫瘤與神經(jīng)纖維的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)處理。

2.2　術(shù)中應(yīng)用 Prada 等報道手術(shù)切除 34 例脊髓腫瘤，術(shù)中超聲不僅可定位腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)(包括硬脊膜、齒狀韌帶、蛛網(wǎng)膜)和血管結(jié)構(gòu)，9例在打開硬脊膜前利用術(shù)中超聲指導(dǎo)剪開硬脊膜的位置及大小，8例髓內(nèi)腫瘤在脊髓表面不能定位腫瘤，在超聲引導(dǎo)下行脊髓切開，取得良好效果。Zhou等 報道 30 例硬膜下脊髓腫瘤，術(shù)中超聲能精確顯示腫瘤在硬脊膜下的位置，椎板切除或半椎板切除范圍可根據(jù)術(shù)中超聲反復(fù)定位腫瘤大小來確定。Regelsberger等回顧分析78例硬脊膜內(nèi)腫瘤，術(shù)中超聲均準(zhǔn)確定位，避免更大范圍去除椎板，切除腫瘤更加徹底。Shamov等報道 28 例利用 3D 術(shù)中超聲導(dǎo)航切除髓內(nèi)和髓外腫瘤，術(shù)中超聲可精確控制髓外腫瘤切除范圍，但無法精確探測髓內(nèi)腫瘤的邊界。

2.3　臨床意義術(shù)中超聲能幫助術(shù)者判斷脊髓腫瘤的切緣和切除程度，還能精確描述腫瘤在硬脊膜下的位置，剪開硬脊膜的位置及大小，椎板切除或半椎板切除范圍等 。能對不同腫瘤進行鑒別診斷，提高手術(shù)的精確性，同時減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 術(shù)中超聲在椎管狹窄手術(shù)中的應(yīng)用

3.1　椎管狹窄的診斷及特點 椎管內(nèi)任何性質(zhì)的占位病變和狹窄都將導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根受壓，術(shù)前CT 、MRI等影像學(xué)檢查可以明確病變部位脊髓受壓變形。在脊髓減壓術(shù)中，術(shù)中超聲分辨力高且無創(chuàng)，手術(shù)去除骨質(zhì)后，通過觀察開窗幅度和脊髓寬度，受壓硬膜囊和神經(jīng)根在減壓后的恢復(fù)程度及硬膜囊和脊髓搏動情況來判斷減壓是否充分 。

3.2　術(shù)中應(yīng)用對于不同部位的椎管狹窄，一方面，術(shù)中超聲可通過不同指標(biāo)評價脊髓減壓效果，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。韋祎等報道 30 例脊髓型頸椎病，利用術(shù)中超聲動態(tài)觀察減壓后硬脊膜搏動時與其腹側(cè)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，當(dāng)術(shù)中提示減壓不滿意時，應(yīng)考慮擴大減壓范圍或延長減壓節(jié)段。江凌等報道10例胸椎管狹窄，通過術(shù)中超聲檢測硬膜囊減壓情況，判斷致壓物性質(zhì)、減壓效果，結(jié)果顯示術(shù)中超聲可探及所有病人正常及受壓的硬膜囊和脊髓結(jié)構(gòu)。另一方面，術(shù)中超聲可實時觀察脊髓形態(tài)變化，降低脊髓損傷風(fēng)險。楊萬石等報道利用術(shù)中超聲對19例病人脊髓形態(tài)的變化情況進行動態(tài)監(jiān)測，術(shù)中超聲顯示脊髓的形態(tài)恢復(fù)正常，前蛛網(wǎng)膜下腔清晰可見，前側(cè)硬膜囊回聲線平直 。Nishimura 等回顧性評價術(shù)中超聲對 16 例胸椎間盤突出癥病人脊髓形態(tài)連續(xù)動態(tài)監(jiān)護及減壓程度，術(shù)中超聲提供的形象化圖像增加經(jīng)椎弓根后入路治療胸椎間盤突出的安全性。

3.3　臨床意義利用術(shù)中超聲可實時監(jiān)測脊髓形態(tài)變化及減壓情況，獲得清晰的脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔圖像，為避免醫(yī)源性脊髓損傷提供影像學(xué)依據(jù)，為術(shù)者安全、高效完成手術(shù)提供保障，取得最佳治療效果。

4 應(yīng)用與展望

目前，術(shù)中超聲已較成熟地應(yīng)用于脊髓脊柱手術(shù)，術(shù)中超聲與神經(jīng)電生理監(jiān)測的聯(lián)合應(yīng)用已獲得認可，發(fā)展三維立體的超聲影像技術(shù)，將是今后的主要研究方向。此外，探索多種模式的術(shù)中醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)相融合，如術(shù)中超聲與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的融合，可相互取長補短，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。隨著術(shù)中超聲技術(shù)和設(shè)備的不斷進步，其已成為現(xiàn)代脊髓脊柱手術(shù)中重要的一部分。術(shù)中超聲不僅提高手術(shù)的精確度和安全性，還有效縮短手術(shù)時間。隨著新型超聲探頭不斷研發(fā)，術(shù)中超聲圖像處理技術(shù)不斷進步，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不斷豐富，術(shù)中超聲將會與神經(jīng)外科手術(shù)取得更好地結(jié)合，使外科手術(shù)操作更加合理，治療更加安全、有效，改善病人預(yù)后，從根本上促進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。