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小腦幕腦膜瘤是腦膜瘤中較為少見的一種類型，約占腦膜瘤的3%-6%。小腦幕面積寬廣，各部位均可發(fā)生腫瘤，但不同部位的腦膜瘤在影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)入路等方面均不盡相同。

本文通過一個(gè)小腦幕切跡型腦膜瘤的手術(shù)病例，分析小腦幕腦膜瘤的分型、手術(shù)入路選擇及相關(guān)解剖問題。

病例介紹

患者女性，67歲，間斷頭痛、走路不穩(wěn)1年。既往冠心病、肺炎病史，目前無特殊不適。

查體：體溫正常，余生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反靈敏，眼動(dòng)正常，四肢肌力V級(jí)，視力視野無明顯異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均正常，病理征未引出。

影像所見：

雙側(cè)側(cè)腦室后角間中線區(qū)可見團(tuán)塊狀等T1等T2異常信號(hào)，T2-flair及DWI像呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描 呈 尚 均 勻 異 常 強(qiáng) 化 ，邊 緣 清 楚 ，大 小 約53mm×44mm×47mm，雙側(cè)側(cè)腦室后角、中腦導(dǎo)水管及腦干受壓，慕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁可對(duì)側(cè)性暈片狀稍長T1稍長T2信號(hào);雙側(cè)額頂葉皮層下、半卵圓中心及放射冠可見多發(fā)斑點(diǎn)狀及斑片狀稍長T1稍長T2信號(hào)，T2-flair像呈高信號(hào);中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝腦裂無增寬。

討 論

1、腫瘤的分型

由于小腦幕面積寬廣，腫瘤發(fā)生部位廣泛，小腦幕腦膜瘤的分型一直撲朔迷離。最新文獻(xiàn)根據(jù)腫瘤發(fā)生部位將小腦幕腦膜瘤分為三大類型，每種類型各包含兩個(gè)亞類：

1)小腦幕外側(cè)型(約占51.4%)：包含中部、后部兩個(gè)亞類

2)小腦幕內(nèi)側(cè)型(約占27.7%)：包含鐮幕部、竇匯部兩個(gè)亞類。

3)小腦幕切跡型(約占13.8%)：包含前外側(cè)部、后內(nèi)側(cè)部對(duì)三腦室后部的腫瘤，小腦幕切跡型 腫 瘤( 后 內(nèi) 側(cè)部)，手術(shù)入路包括幕下小腦上入路、經(jīng)前額造瘺脈絡(luò)膜裂入路、胼胝體穹隆間入路、后縱裂入路、POPPEN入路等。

而對(duì)于腦膜瘤兩個(gè)亞類小腦幕切跡由前至后可以分為前1/3、中1/3、后1/3三段。小腦幕切跡型腦膜瘤，是指腫瘤發(fā)生于小腦幕切跡緣附近，又包含兩個(gè)亞類：

(1)前外側(cè)型(上圖中的 ☆)，指腫瘤位于小腦幕切跡的前2/3段，向前到達(dá)海綿竇后緣水平，向后到達(dá)后1/3段前緣。

(2)后內(nèi)側(cè)型(上圖中的 ★)，指腫瘤位于小腦幕切跡后1/3段，向前續(xù)于中1/3段后緣，向后到達(dá)直竇前端下方。

本例患者即屬于此類型。

2、手術(shù)入路

對(duì)三腦室后部的腫瘤，小腦幕切跡型 腫 瘤( 后 內(nèi) 側(cè)部)，手術(shù)入路包括幕下小腦上入路、經(jīng)前額造瘺脈絡(luò)膜裂入路、胼胝體穹隆間入路、后縱裂入路、POPPEN入路等。

而對(duì)于腦膜瘤而言，由于首先要處理基底，因此手術(shù)入路的選擇就要更精確。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮本例患者診斷為腦膜瘤，考慮起源于小腦幕(實(shí)際上，腫瘤未在三腦室內(nèi))。腫瘤向前生長，將胼胝體壓部、大腦大靜脈向前推擠。因此考慮到腫瘤前方靜脈較多，且有胼胝體阻擋，腫瘤基底位于后部?小腦幕，因此經(jīng)前額造瘺脈絡(luò)膜裂入路、胼胝體穹隆間入路均不是合適入路。又因?yàn)槟[瘤起源于小腦幕緣，向上生長，因此幕下小腦上入路無法在直視下斷掉腫瘤基底，也非最合適入路。

綜上，本例患者最終決定采用左側(cè)頂枕開顱POPPEN入路。

3、術(shù)中情況

術(shù)中顯示左側(cè)小腦幕、大腦鐮。注意：在解剖中，兩者并非垂直的直角關(guān)系，而是像下圖一樣，大腦鐮將小腦幕向上提起，呈鈍角關(guān)系。

仔細(xì)看上圖，鐮幕交界為直竇，上為鐮，下為幕。直竇為前上-后下方向走行，而非水平前后走行。小腦幕前部似被大腦鐮上提，呈內(nèi)上-外下方向走行，后部剛呈內(nèi)高外低的接近水平位，因此小腦幕由后向前，為螺旋式。

辨清直竇位置，見腫瘤位于直竇下方，即左側(cè)小腦幕緣，質(zhì)較軟，灰紅色，血供豐富，邊界清。腫瘤前部將大腦大靜脈推擠向前下方，略偏右側(cè)，與腫瘤粘連緊密，需仔細(xì)分離，防止破裂大出血。

術(shù)中大腦大靜脈保護(hù)完好，全切腫瘤。

4、術(shù)后情況

一般情況好，生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反靈敏，眼動(dòng)正常，視力視野均無明顯異常，四肢肌力V級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均正常，病理征未引出。

術(shù)后病理：非典型腦膜瘤(WHO II級(jí))

(參考文獻(xiàn)略)