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首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科學(xué)院副院長兼三系主任、首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院院長，博士生導(dǎo)師，知名專家，擅長各種顱內(nèi)腫瘤(垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤、顱咽管瘤等)和動脈瘤等疾病的診療，目前完成各類顱腦手術(shù)萬余例，多次榮登中國名醫(yī)百強榜(膠質(zhì)瘤、垂體瘤和顱底腫瘤領(lǐng)域)。

腦瘤，成為無數(shù)患者的夢魘，尤其面對常見的腦瘤?腦膠質(zhì)瘤時，患者更多是恐慌、無助，在業(yè)內(nèi)，腦膠質(zhì)瘤素來以低、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)、生存期短等特點讓人望而生畏，醫(yī)生常常要挑戰(zhàn)腦海深部的“手術(shù)禁區(qū)”，為患者爭取更多的可能性。本期大醫(yī)開講，我們邀請閆長祥教授講解腦瘤中的“不速之客”腦膠質(zhì)瘤。

最常見的腦癌 談根治尚早

2018年3月，臺灣作家李敖病逝，享年83歲，一代國學(xué)大師就此在文化神壇隕落。而折磨了他整整三年的疾病就是“腦干膠質(zhì)瘤”。

2018年8月，美國政壇的“符號性人物”、身患膠質(zhì)母細胞瘤(4級膠質(zhì)瘤)的美國共和黨重量級代表約翰·麥凱恩走完了他的一生，享年81歲。

因為罹患惡性腦瘤而辭世，名人也難逃死亡宿命。實際上，腦膠質(zhì)瘤是顱腦腫瘤中對患者危害性最大的腫瘤之一,也是最常見的腦瘤，其對病人認(rèn)知功能的影響及易復(fù)發(fā)性又進一步增加危害，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

在業(yè)內(nèi)，腦膠質(zhì)瘤素來以“不好治”讓患者和醫(yī)生頭疼。有醫(yī)生評價稱：以腦膠質(zhì)瘤為代表的腦腫瘤是當(dāng)前我國癌癥攻堅戰(zhàn)中最難攻克的癌種之一。

“其實我不愛聽一句話：膠質(zhì)瘤像韭菜，割了一茬又一茬，治了也沒用?！?眼前的閆長祥，是全國的腦瘤診療領(lǐng)域的知名專家，做過萬例腦瘤手術(shù)后，他也成為眾多患者眼中的希望。這些年來，他和團隊對包括腦膠質(zhì)瘤在內(nèi)的腦瘤“對著干，堅持干”，探索治療腦膠質(zhì)瘤的新路徑，但對付這類“兇險的惡魔”，過程并不輕松。

“腦膠質(zhì)瘤可以說是腦瘤中最常見的一種，它們長在不同的腦部位置，癥狀表現(xiàn)就不一樣?！睋?jù)閆長祥介紹，膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占所有顱內(nèi)腫瘤的40%，其中以星形細胞瘤最多見，根據(jù)惡性程度由低到高分為4個不同級別。發(fā)生部位上，成人多見于大腦半球，而兒童以小腦和腦干較為多見，但腦腫瘤的發(fā)病原因至今尚無定論。

閆長祥指出，對于低級別腫瘤手術(shù)后輔以放療，預(yù)后良好，。但難就難在很多患者是晚期，惡性度最高的膠質(zhì)母細胞瘤，生存期可能只有數(shù)月到兩三年不等。

專家們認(rèn)為，如果一旦診斷為惡性腦干膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、兒童腦干彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)等高級別膠質(zhì)瘤，確確實實距離“死神”很近。此外，一些位于腦干、丘腦、胼胝體等復(fù)雜部位的低級別膠質(zhì)瘤由于位置復(fù)雜，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，治療通常也面臨著極大的困難。

“另外，腦膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)困擾著醫(yī)生和患者?！遍Z長祥進一步指出，目前談根治還很困難，膠質(zhì)瘤與其他腫瘤不同，即使患者術(shù)后生存期超過5年，也不能認(rèn)為完全根治。有些患者很多年后依然有復(fù)發(fā)問題，提醒患者需要堅持每年復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象，及時到醫(yī)院治療，以防延誤病情。

脾氣變壞?竟然是腦膠質(zhì)瘤作祟

41歲的楊女士來自內(nèi)蒙古，原來的她是一位知書達理，溫柔賢惠的好妻子，可是兩年來，她常常覺得自己渾身乏力，做什么事情都打不起精神，記憶力也明顯下降，而且特別容易發(fā)脾氣，常因為一些小事情就無端發(fā)火兒。

這跟以前的她判若兩人，頭痛、頭暈、惡心讓她苦不堪言，最后輾轉(zhuǎn)各地找到了閆長祥，很快，閆長祥在顯微鏡下為患者分塊切下了6厘米大的腫瘤，完好保護了雙側(cè)大腦前動脈及其分支。

據(jù)閆長祥介紹，病理分析后，患者得的就是腦膠質(zhì)瘤，腫瘤起源于右側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)，深達胼胝體，質(zhì)地韌、部分已經(jīng)鈣化。與重要的神經(jīng)核團、纖維及血管關(guān)系密切，手術(shù)稍有不慎，可導(dǎo)致大出血或出現(xiàn)運動障礙，有很高的風(fēng)險。

“該病因腫瘤生長部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)，常見的癥狀有頭暈頭痛、視力視野改變、偏癱、情緒改變、智力低下、走路不穩(wěn)等等?！睋?jù)閆長祥介紹，腦膠質(zhì)瘤早期常隱匿起病，臨床癥狀表現(xiàn)多樣。有些以情感異常和癡呆為主的精神癥狀;有些以頭痛、惡心嘔吐為主的顱高壓癥狀;有些以吞咽困難，面癱，眼瞼下垂等為主的神經(jīng)核團及顱神經(jīng)體征;有些以偏癱，偏身感覺障礙及走路不穩(wěn)等為表現(xiàn);有些以肢體抽搐(癲癇)起病。

但很多時候，腦膠質(zhì)瘤早期沒有明顯癥狀，這讓很多患者失去了早期治療的機會，也成為了醫(yī)生們面臨的難題。

“在瘤體比較小的時候,沒有產(chǎn)生壓迫癥狀時,多數(shù)也是沒有癥狀的?！遍Z長祥提醒，膠質(zhì)瘤的癥狀表現(xiàn)很復(fù)雜，所以提醒公眾，不要出現(xiàn)相關(guān)癥狀就一味恐慌，甚至諱疾忌醫(yī);要對上述提到的這些癥狀警惕，排除其他原因后，應(yīng)該考慮來神經(jīng)科完成相關(guān)檢查進一步確診病情。

跑贏“死神” 樂觀態(tài)度也是一劑良藥

腦腫瘤手術(shù)風(fēng)險高，一個好醫(yī)生常常是需要“千錘百煉”，而閆長祥的手術(shù)大部分面對的是復(fù)雜腦腫瘤，很多時候，遠遠超出一般手術(shù)的時間，七八個小時的手術(shù)就像一場“戰(zhàn)役”，醫(yī)生要拼，患者也要拼，以爭取最大的機會。

“沒錯，腦膠質(zhì)瘤是個壞家伙，我們不能忽視它的危險性，但決不能直接和死亡劃等號，更不能提前被嚇倒，主動就放棄了?！遍Z長祥常常掛在嘴邊的一句話是，患者要有信心，醫(yī)生才會更有信心，戰(zhàn)勝病魔的機會就多了幾成。

這么多年來，操刀過成千上萬例手術(shù)，他也見過了病人百態(tài)，50多歲的老劉就是其中一位。去年5月開車的時候，老劉和別人發(fā)生刮蹭，奇怪的是，事故的緣由竟是老劉在開車時突然對方向盤失去了控制力，車頭一別，蹭上了旁邊的車。

心里犯嘀咕，老劉當(dāng)天就到醫(yī)院做頭顱核磁檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大占位，最大直徑將近10公分，可疑高級別膠質(zhì)瘤，不排除腦膠質(zhì)瘤。聽到這個判斷，老劉和家人根本不愿相信，半個月前，老劉還活躍在籃球場上，剛剛贏得了一場比賽。這才10來天，怎么就查出腦袋里長瘤了?回憶病史，老劉突然發(fā)覺自己記憶力下降、視物模糊已經(jīng)有一年了，最近兩個月比較重。

果不其然，病理出來后確診屬于膠母4級，惡性腦瘤，患者和家屬馬上就慌了，所幸，手術(shù)還是順利進行，術(shù)后效果良好。閆長祥告訴老劉放下心理“包袱”，繼續(xù)做好后續(xù)的治療，然后回家別閑著，能干什么干什么，該干嘛干嘛，心態(tài)放松。

轉(zhuǎn)眼術(shù)后一年了，老劉又來復(fù)查，見面的時候，閆長祥看著這個高大魁梧的漢子，跟他聊天，老劉的生活一直很正常，打籃球、炒股、工作一樣沒落下，只是不會像以前那么累了，不給自己太大的壓力?！叭绻徽f這是膠母4級術(shù)后的患者，誰能知道他得了膠質(zhì)瘤呢，還是最惡的那一種?！?/p>

“4級膠母更像壞人中的‘極品’。但是即便是面對最壞的人，只要你還想好好活下去，就不要喪失對生的希望，努力打敗它!”這是閆長祥對所有患者的希望，說老劉的故事，他是想給腦膠質(zhì)瘤患者一點信心，疾病這種事兒，遇上了就面對它，盲目樂觀或者盲目悲觀都沒用，希望膠質(zhì)瘤患者都像老劉一樣擁有術(shù)后開掛的人生。

“治療技術(shù)不斷發(fā)展，也有一些患病生存了幾年甚至十幾年，很大程度上延長生存期也是完全有可能的，這需要我們共同努力?！遍Z長祥說，得病后，不埋怨不抱怨，心態(tài)很重要，樂觀的態(tài)度無疑有助于病情的康復(fù)，對家人也是一種安慰。作為醫(yī)生來講，不管手術(shù)大小都要一絲不茍、嚴(yán)陣以待，做最充分的準(zhǔn)備。“我們的原則是‘做一例病人，出一個精品’，這是我對自己也是對學(xué)生的要求?！?/p>

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研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤的致命弱點

今年3月，一則新消息引起了業(yè)內(nèi)關(guān)注，來自加州大學(xué)圣地亞哥分校(UCSD)癌癥研究所的研究人員發(fā)現(xiàn)抑制腦膠質(zhì)瘤中一個特殊蛋白質(zhì)的活性可以增加腦膠質(zhì)瘤對放療的敏感性，從而提高膠質(zhì)瘤這種最常見、最惡性的腦癌的治療，相關(guān)研究成果發(fā)表在《Cancer Cell》上。

腦膠質(zhì)瘤非常難治療，中位生存期僅為15—16個月。放療和化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，都旨在損傷和破壞腫瘤細胞的DNA，但是它們的治療療效會隨著腫瘤產(chǎn)生抵抗性而下降。在這項新研究中，UCSD藥學(xué)院病理學(xué)教授Frank B. Furnari (通訊作者)、博士后研究員Jianhui Ma博士(第一作者)及其同事發(fā)現(xiàn)了膠質(zhì)瘤用于促進治療抵抗性的新機制：同源性磷酸酶-張力蛋白的磷酸化，該蛋白由PTEN基因編碼。

通常情況下該蛋白是一個腫瘤抑制蛋白，但是突變或者錯誤的修飾會產(chǎn)生相反的效果。特別是研究人員發(fā)現(xiàn)PTEN的磷酸化(酪氨酸Y240位點)會促進腫瘤細胞的DNA修復(fù)，從而逆轉(zhuǎn)治療性放療的效果。當(dāng)研究人員使用成纖維細胞生長因子受體抑制劑抑制小鼠膠質(zhì)瘤細胞中Y240的磷酸化后，腫瘤細胞對放療的敏感性增加,更多的腫瘤細胞死亡，因此小鼠的生存期顯著延長。

“這些發(fā)現(xiàn)很有趣，為臨床試驗提供了基礎(chǔ)，也有助于我們探索治療其他利用這種機制逃逸治療的腫瘤的新療法?！盕urnari說道。這項研究也是該小組2017年另一項發(fā)表在《Nature Communications》上的研究的拓展，該研究發(fā)現(xiàn)PTEN可以調(diào)節(jié)腦膠質(zhì)瘤的發(fā)展。

問醫(yī)生：

腦膠質(zhì)瘤的主要治療手段是什么?

閆長祥：

臨床上仍以手術(shù)治療為主，早發(fā)現(xiàn)早治療，手術(shù)難度小、風(fēng)險小、預(yù)后好，在切除腫瘤以后，根據(jù)后期病理化驗的結(jié)果、不同的細胞類型，再選擇術(shù)后放療、化療以及生物免疫治療等各種綜合治療方式，可以明顯地延長患者的生存期。整體來看，應(yīng)對腦膠質(zhì)瘤需要“陸?？铡甭?lián)合作戰(zhàn)，而不是單一的任何一種手段。

該病有明確的高危人群嗎?

閆長祥：

目前來看病因尚不明確，所以并沒有特定的高危人群，但這類腦瘤特別偏好青壯年，比如20—40歲之間的年齡段是這種疾病的發(fā)病高峰期，當(dāng)然兒童和老人也有發(fā)病。

病理報告顯示膠質(zhì)瘤級別為Ⅱ—Ⅲ級，這是怎么回事?

閆長祥：

膠質(zhì)瘤根據(jù)病理報告可分為Ⅳ級。其中Ⅰ、Ⅱ級偏良性，Ⅲ、Ⅳ級偏惡性。但臨床上病理標(biāo)本并非單純某一級別的膠質(zhì)瘤也是很常見的，Ⅱ—Ⅲ級膠質(zhì)瘤是指病理標(biāo)本中同時含有Ⅱ級和Ⅲ級兩種特征的腫瘤細胞，這往往說明腫瘤在逐漸惡化。

如何最大程度地保障手術(shù)的安全?

閆長祥：

手術(shù)自然會有嚴(yán)格的程序要求，作為醫(yī)生，都會盡己所能避免失誤，包括術(shù)前評估等，每一個病例都要全科討論：值不值得做?做了可能會出現(xiàn)哪些問題?當(dāng)一例手術(shù)有爭議時候，我們也會全員討論，這本身就是一個系統(tǒng)工程。手術(shù)更需要集體智慧，即使是最年輕的大夫，也可以發(fā)表意見?？傊?，一切以患者安全為第一位。

預(yù)防腦瘤，對于普通人有何建議?

閆長祥：

還是注意生活習(xí)慣吧，不要太勞累，生活有節(jié)制，保證一個充分的休息時間，所以睡眠很重要;要適當(dāng)鍛煉，可以提升免疫力;還需要保持一個愉悅放松的心情，不要給自己太大壓力，要懂得釋放，這些都對預(yù)防疾病有好處。

新華社/房磊