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梁 聰， 范 濤， 徐 濱， 趙新崗， 王寅千， 尚國松， 吳 錕， 于其帥， 蓋起飛

【摘要】目的：探討椎間盤鏡與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥( LDH )的臨床療效。 方法：回顧性分析 120 例 LDH病人的臨床資料，根據(jù)手術方式不同分為椎間盤鏡組及椎間孔鏡組各60例。比較兩組術后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后視覺模擬評分 ( VAS )。 結果：椎間盤鏡組術后優(yōu)良率為 95.0% ，并發(fā)癥 3 例 (術后終板炎 2 例、殘留椎間盤再突出 1 例)，術后 VAS 評分( 4.32 ± 1.28 ) 分。椎間孔鏡組術后優(yōu)良率為 93.33% ，并發(fā)癥 2 例 (術后神經(jīng)根激惹 1 例、殘留椎間盤再突出 1 例)，術后 VAS 評分 ( 4.67 ± 1.29 ) 分。兩組術后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后VAS 評分差異均無統(tǒng)計學差異 ( P >0.05 )。 結論：采用椎間盤鏡與椎間孔鏡手術治療 LDH 均可獲得理想效果，臨床上可根據(jù)病人的具體病情選擇適宜的手術方案。

【關鍵詞】 椎間盤移位; 椎間盤鏡技術; 椎間孔鏡技術

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上發(fā)病率較高的一類疾病，嚴重影響病人的活質(zhì)量，加重家庭照顧者的負擔。臨床上主要采用手治療，但傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷較大，對腰背部肌肉和軟組織造成的損傷相對較大。近年來，椎間盤鏡、椎間孔鏡手術在臨床上應用廣泛，本研究對兩種技術的效果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1.對象與方法

1.1 臨床資料 本研究納入首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 2008 年 1 月 -2017 年 1 月收治的 LDH 病人。納入標準：①影像學檢查示單節(jié)段單側LDH，不伴側隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化。②經(jīng)保守治療3個月無效或反復發(fā)作。③初次手術。④手術方式為椎間盤鏡或椎間孔鏡手術。排除標準：①存在明顯手術禁忌證。②雙側或多節(jié)段LDH。③合并有腰椎間盤感染性病變者。共納入120例病人，根據(jù)手術方式不同分為椎間盤鏡組及椎間孔鏡組各60例，兩組在性別、病程、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1 )。

椎間盤鏡組：腰痛合并腿痛40例，單純腰痛15例，單純腿痛 5 例;L 4~5 椎間盤突出 50 例，L 5 ~S 1椎間盤突出 10 例;直腿抬高試驗 60° 陽性 45 例，視覺模擬評分( visual analogue scale ，VAS)7~10 分50例，4~6 分10例。椎間孔鏡組：腰痛合并腿痛者43例，單純腰痛12 例，單純腿痛 5 例;L4~5椎間盤突出48 例，L5 ~S1椎間盤突出 12 例;直腿抬高試驗 60° 陽性 48 例， VAS評分 7~10 分 46 例， 4~6 分 14 例。

1.2手術方法　兩組病人手術均由同組臨床醫(yī)師完成。① 椎間盤鏡組(圖 1 )：病人取俯臥位，C臂X-線定位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)術前透視的定位標記，標記水平投影，取長約 2.5 cm 手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，使用不同型號的通道逐級分開周圍肌肉纖維，建立工作套筒，充分暴露椎板間黃韌帶、椎板上下緣，用咬骨鉗去除椎板下緣的上位椎骨，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤。切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出髓核及椎間隙內(nèi)游離髓核。再次探查椎管及神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，生理鹽水沖洗，嚴密止血，逐層關閉。②椎間孔鏡組(圖 2 )：病人取俯臥位，經(jīng) C 臂 X- 線檢查，標出病變椎間盤側位線、水平線、棘突連線，以正側線交點為穿刺點。確定皮膚進針點，并在體表標記。常規(guī)消毒，鋪巾，經(jīng)側后方椎間孔入路向椎間孔穿刺，透視下穿刺針至椎體中后 1/3 處停止穿刺。拔出針芯，沿穿刺針注入美藍溶液，浸潤椎間盤使髓核組織染色。沿置入導絲為中點的皮膚切開 7~8 mm ，逐級插入導棒并逐級擴張導管，擴大手術通路。以環(huán)鉆和磨鉆逐級打磨上關節(jié)突前上部，逐級擴大椎間孔與椎管，置入工作管道，經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗慢慢切除突出、脫出或游離的藍染髓核組織，探查并松解神經(jīng)根。最后將纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合切口。

1.3療效評價標準　術后病人癥狀、體征顯著改善，病人可以自由、正常生活和活動。良：術后病人有輕微癥狀，不影響生活自理能力。差：術后病人癥狀無明顯改善，甚至加重。

1.4統(tǒng)計學處理　使用 SPSS17.0 軟件錄入數(shù)據(jù)和資料，計量資料用 x ± s 表示，采用 t 檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結 果(表1)

兩組臨床療效在腰腿痛、感覺、肌力減退方面均不同程度改善。椎間盤鏡組優(yōu)良率為95.0% ，椎間孔鏡組優(yōu)良率為93.33%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面：椎間盤鏡組術后終板炎 2 例，經(jīng)過理療及非甾體抗炎藥物癥狀緩解;術后1年內(nèi)殘留椎間盤再突出1例，使用椎間盤鏡再次處理后腰痛癥狀緩解。椎間孔鏡組術后神經(jīng)根激惹導致下肢疼痛加重1例，給予激素及營養(yǎng)神經(jīng)治療1周后緩解;術后 1 年內(nèi)殘留椎間盤再突出1例，使用椎間盤鏡再次處理后癥狀緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后VAS 評分差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。

3. 討 論

3.1 LDH 傳統(tǒng)手術方式 LDH 是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的綜合征 [3] 。該疾病是引發(fā)腰腿疼痛的主要原因，每年 11%～19% 的病人需要手術治療。隨著醫(yī)療技術的不斷進步， LDH 的手術治療方案也得到極大進步。后路 LDH 摘除術是以往主要的手術方式，傳統(tǒng)手術包括椎板間開窗、全椎板切除及半椎板切除入路 LDH 摘除術三種手術方式 [4] 。傳統(tǒng)手術方式術中切口大、出血較多，術后病人恢復較慢，對腰椎肌肉及骨質(zhì)侵犯較多，腰椎穩(wěn)定性受一定影響。

3.2 LDH微創(chuàng)治療近年來，微創(chuàng)技術應用于LDH 治療，可以在保障治療效果的前提下，盡可能減小切口，減少術中出血量，減少手術路徑中對血管、肌肉的創(chuàng)傷，縮短住院時間。 LDH 微創(chuàng)手術大致分為： ① 顯微鏡下腰椎間盤摘除術、化學溶核術、經(jīng)皮椎間盤髓核切除術、關節(jié)鏡下椎間盤切除術、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術、射頻消融髓核成形術、椎間盤內(nèi)電熱凝纖維環(huán)成形術、后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(椎間盤鏡技術)、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核切除術(椎間孔鏡技術)。目前，技術較成熟、臨床實用廣泛的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術是椎間盤鏡及椎間孔鏡技術。本研究課題對這兩種技術進行臨床效果分析。

椎間盤鏡手術系統(tǒng)主要經(jīng)歷側后路及后路椎間盤鏡兩個階段。早期側后路椎間盤鏡手術優(yōu)良率為84.10%，而后路椎間盤鏡手術高達 95.19%。后路椎間盤鏡技術是在參考法國Destandau可動式椎間盤鏡的基礎上發(fā)明的固定臂通道技術，并獲得廣泛推廣和應用。該技術來源于顯微鏡技術，介質(zhì)是空氣，與過去的小開窗手術相似，而脊柱內(nèi)鏡來源于關節(jié)鏡，介質(zhì)是水，技術來源于關節(jié)鏡技術。椎間盤鏡手術有較好的手術療效，但其嚴重的并發(fā)癥不容忽視，神經(jīng)損傷、椎間隙感染、腦脊液是其嚴重的并發(fā)癥，也是影響椎間盤鏡手術后療效的重要因素。

椎間孔鏡技術認為在腰椎后外側的神經(jīng)根下方有一個三角形區(qū)域，是介入和外科的安全工作區(qū)域，稱之為“ Kambin 三角”，而 YESS 系統(tǒng)是專為安全三角入路設計的一套內(nèi)鏡手術操作系統(tǒng)，同時也是目前椎間孔鏡技術常用的手術系統(tǒng)。椎間孔鏡手術主要的潛在并發(fā)癥包括后腹膜血腫、腰骶神經(jīng)根損傷、術后感染等。AHN等統(tǒng)計412例椎間孔鏡手術病例，發(fā)生后腹膜血腫4例(0.97%)，其中經(jīng)保守治療好轉2例，經(jīng)再次手術清除血腫 2 例。

3.3椎間盤鏡及椎間孔鏡手術的臨床效果分析本研究結果顯示：椎間盤鏡與椎間孔鏡技術兩種手術方式治療LDH療效相似，兩組治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人術后疼痛程度均無明顯差異。椎間盤鏡選擇的入路方式較為簡單，手術入路與傳統(tǒng)直視手術相近，學習曲線較短，術中顯露清楚，神經(jīng)根減壓徹底，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，出血量少，病人術后康復快 ;椎間孔鏡手術的優(yōu)點體現(xiàn)在可以不破壞脊柱后方結構的完整性，能夠減少術后出血及術后瘢痕形成，且具有微創(chuàng)、病人術后恢復快等特點，可獲得良好的臨床療效，容易被病人接受 。

在LDH臨床治療上，采用椎間盤鏡與椎間孔鏡的方式均可獲得理想效果，臨床上可根據(jù)病人的具體病情選擇適宜的手術方案。

(參考文獻略)