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首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 張明山

腦脊液鼻漏是聽神經(jīng)瘤術后常出現(xiàn)的手術并發(fā)癥之一，是腦脊液通過乳突氣房進入鼻腔引起。術前就發(fā)生腦脊液鼻漏的的情況較少見，近期我們診治1例聽神經(jīng)瘤術前合并腦脊液鼻漏的患者，治療經(jīng)過如下：

病史：男性，43歲，11年前出現(xiàn)右面疼痛，口服卡馬西平可緩解，同時伴有右枕疼痛，偶劇烈頭痛發(fā)作時伴眩暈，視物水平旋轉;9年前右耳聽力下降，偶伴耳鳴;8年前右耳聽力喪失，同時出現(xiàn)輕度行走不穩(wěn)及其他精細動作欠穩(wěn)準;1個月前出現(xiàn)右側鼻腔漏液，2小時出現(xiàn)1次，無色透明液體，無鼻塞，右面疼痛劇烈頻繁，卡馬西平效果差。

查體：神清語利，視力左：0.6，右0.7，視乳頭水腫，眼動充分，面紋對稱，右側聽力下降，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中，四肢肌力正常，低頭腦脊液流出。

圖1、A為患者低頭后腦脊液從鼻孔流出(藍色箭頭);B為術前電測聽，顯示右耳聽力下降;C為患者眼底照片，顯示雙側視乳頭水腫。

術前影像學檢查，CT可見腫瘤位于右側橋腦小腦角區(qū)，巖骨平掃可見右側內(nèi)聽道擴大。磁共振可見腫瘤位于右側橋腦小腦角區(qū)，等T1及等長T2信號，增強掃描腫瘤強化明顯，幕上腦室擴張。

圖2 A為術前C T平掃，可見腫瘤位于右側橋腦小腦角，等低密度;B為術前軸位巖骨平掃C T，可見右側內(nèi)聽道擴大，乳突氣房氣化良好，未見炎癥反應(紅色箭頭所示)，右側蝶竇及篩竇內(nèi)可見氣房內(nèi)有液體存在(紅色圓圈框內(nèi));C，D冠狀位及矢狀位骨窗平掃可見右側前顱底骨質缺損(紅色箭頭所示)。

圖3術前磁共振 A為T1 平掃，可見腫瘤呈等信號;B等長T2信號，蝶竇及篩竇內(nèi)可見液體信號(紅色箭頭);C，D，E為強化磁共振，可見腫瘤強化均勻明顯，圖D可見幕上腦室擴張;F矢狀位磁共振可見空蝶鞍(紅色箭頭)。

治療策略

患者入院后診斷：右側聽神經(jīng)瘤，梗阻性腦積水，腦脊液鼻漏首先考慮的問題是腦脊液鼻漏的原因?其次是腦脊液漏和聽神經(jīng)瘤處理的先后順序?

聽神經(jīng)瘤術前合并腦脊液非常少見，該患者分析其原因，一是考慮巖骨源性，即術前巖骨骨窗CT可見內(nèi)聽道骨質破壞明顯，有可能腦脊液通過破壞的巖骨產(chǎn)生腦脊液漏，但是巖骨CT可見同側的乳突氣房氣化良好，如果漏液通過巖骨來源，乳突氣房內(nèi)會有液體的密度，會有乳突內(nèi)粘膜的炎癥反應，此患者可以排除(圖2B)。二是考慮鼻源性，患者病史長達11年，術前的磁共振可見腫瘤體積巨大，還有梗阻性腦積水，長期顱內(nèi)壓增高狀態(tài)，可能患者本身存在前顱底骨質發(fā)育異常，骨質菲薄或缺損，兩方面因素導致患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏。從術前的骨窗CT可見右側篩竇及蝶竇內(nèi)液體密度(圖2B)，前顱底骨質缺損(圖2C，D)，術前磁共振可見有空蝶鞍(圖3F)，空蝶鞍為長期顱高壓結果所致。

圖4 A，B術后磁共振，可見腫瘤切除滿意，C為術后1個月人面像，面神經(jīng)功能良好。

基于上述考慮，我們的治療策略是先手術切除聽神經(jīng)瘤，降低顱高壓，觀察腦脊液鼻漏的轉歸情況，如果腦脊液漏不改善，再行腦脊液漏修補術。手術行右側枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術，術中見腫瘤與腦干、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)粘連緊密，腫瘤全切除，顱內(nèi)減壓充分，面神經(jīng)功能保護完好。術后患者腦脊液鼻漏明顯減少，術前平均每2小時出現(xiàn)一次腦脊液漏，術后偶爾出現(xiàn)鼻漏，術后第2天開始發(fā)熱，第4天體溫超過38度，直至第11天體溫正常。術后第5天腰穿壓力120mmH 2 O，腦脊液白細胞1250，糖7.99，蛋白3.46，細菌培養(yǎng)陰性。隨后住院期間腦脊液鼻漏消失。出院1個月隨訪未出現(xiàn)腦脊液鼻漏。分析患者術后腦脊液鼻漏消失的原因，一是顱內(nèi)壓下降120mm H 2 O，二是患者術后出現(xiàn)了發(fā)熱，腦脊液出現(xiàn)炎癥反應，此時出現(xiàn)炎癥反應對腦脊液漏的愈合是有利的，腦脊液蛋白增高，聚集于漏口處，炎癥反應促進其愈合。

總結：本例是聽神經(jīng)瘤術前合并腦脊液漏，其本質是長期腫瘤病史引起腦積水顱內(nèi)壓增高導致腦脊液鼻漏，治療策略是首先切除腫瘤降低顱壓，壓力降低促進漏口愈合，此外，腦脊液炎癥反應可能有利于漏口的愈合。