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纖支鏡灌洗術(shù)對(duì)重型腦外傷亞低溫治療合并肺部感染的治療

2020-03-10 16:39 作者:三博腦科醫(yī)院

梅濤 陳烈 賈哲勇 肖為 何俊 王俊 王年華 鐘晨 夏俊 文勇 徐立新

作者單位:湖南常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的:探討重型腦外傷亞低溫治療合并肺部感染早期、定期運(yùn)用纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。方法:選取重型顱腦損傷接受亞低溫治療患者50例,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,治療組在對(duì)照組神經(jīng)重癥常規(guī)處理基礎(chǔ)上,行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗,比較兩組患者肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)、體內(nèi)氧和(Pa0 2 /-Fi0 2 )及出院后6、8、10、12月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgowoutcomescale,GOS評(píng)分)。結(jié)果:治療1h和24h纖支鏡灌洗組CPIS評(píng)分與非纖支鏡灌洗組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨時(shí)間延長(zhǎng),兩組CPIS評(píng)分逐漸升高,48h和72h已明顯高于1h(均P<0.05),但纖支鏡吸痰組48h、72h明顯低于非纖支鏡吸痰組(均P<0.05)。兩組Pa0 2 /Fi0 2 隨時(shí)間延長(zhǎng)均下降,但非纖支鏡吸痰組下降幅度明顯,48、72h明顯低于纖支鏡吸痰組(均P<0.01)。出院6、8月纖支鏡灌洗組GOS評(píng)分與非纖支鏡灌洗組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),隨時(shí)間延長(zhǎng),兩組GOS評(píng)分逐漸升高,但纖支鏡吸痰組10、12月與同期非纖支鏡灌洗組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論:應(yīng)用纖支鏡早期、定期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù),能夠顯著緩解重型顱腦損傷患者亞低溫治療過(guò)程中肺部感染程度及全身氧和含量,改善出院后6、8月神經(jīng)功能預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 支氣管肺泡灌洗;肺部感染; 肺部感染評(píng)分 ; 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

隨著社會(huì)飛速發(fā)展,交通事故、意外傷害導(dǎo)致的重型顱腦外傷持續(xù)增多,此類患者常因腦挫裂傷、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,繼發(fā)腦缺血缺氧、顱內(nèi)代謝、炎性反應(yīng)及微循環(huán)障礙等一系列二次腦損傷。重型顱腦外傷患者殘死率居高不下為一項(xiàng)世界公認(rèn)的難題,如何阻斷、緩解繼發(fā)性腦損傷,是當(dāng)前從事神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)者亟待解決的重大課題之一。目前亞低溫降低腦氧代謝減少腦氧耗;減少腦組織乳酸堆積;降低血腦屏障的通透性;減輕腦水腫;減少缺血一再灌注損傷后的細(xì)胞凋亡,促進(jìn)神經(jīng)再生等腦保護(hù)作用已成為國(guó)際共識(shí),美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》第3版將48h及以上長(zhǎng)時(shí)程亞低溫作為Ⅱ級(jí)證據(jù)推薦使用。Jiang等更提出持續(xù)5d的長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療有利于降低顱內(nèi)壓,改善患者的6個(gè)月神經(jīng)功能狀況。但在治療的過(guò)程中并發(fā)肺部感染和肺不張幾率增加,大約75%的亞低溫治療患者合并有肺部感染,而肺部感染并肺不張嚴(yán)重影響肺的氣體交換,導(dǎo)致血氧分壓下降,加重腦損傷,因此預(yù)防和控制肺部感染,成為改善患者診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前纖支鏡廣泛運(yùn)用于重癥肺部感染患者并得到良好效果,故本研究擬通過(guò)對(duì)重型顱腦外傷亞低溫治療患者實(shí)施纖支鏡灌洗干預(yù),探討其對(duì)患者肺部感染、氧和及神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料: 用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法,選擇2015年12月至2018年5月入住本院NICU的50例重型腦外傷(Severe traumatic brain injury sTBI)亞低溫治療患者。其中男32例,女18例,年齡(50.5±10.6)歲;損傷原因:交通事故傷32例,摔傷8例,擊打傷5例,墜落傷5例。手術(shù)45例,保守治療5例。根據(jù)治療方法的不同,將其分為亞低溫組和正常溫度組,每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①受傷史明確,入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow ComaScore GCS)≤8分,處于昏迷狀態(tài);②頭顱CT等檢查提示存在單純的重型顱腦損傷;③18歲≤年齡≤70歲;④臨床病理資料完整。⑤患者家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①受傷8 h以后方入院者;②合并心、肺、腎等其他臟器損傷;③入院時(shí)已存在嚴(yán)重全身?yè)p傷及相關(guān)疾病,包括嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、傳染病、嚴(yán)重的肝腎功能異常、惡性腫瘤、其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病等;④孕婦或哺乳期婦女,有濫用藥物、毒品或酗酒史。

1.2 治療方法 患者入院后按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為纖支鏡灌洗組和非纖支鏡灌洗組。非手術(shù)患者在入院后8小時(shí)內(nèi),急診手術(shù)患者術(shù)后入NICU后立即亞低溫治療。采用珠海佳和HGT-200型亞低溫治療儀進(jìn)行全身降溫,并配合靜脈微泵維持使用冬眠合劑(氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg),必要時(shí)給予苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥或(和)肌松藥物,同時(shí)呼吸機(jī)配合輔助通氣,2-4小時(shí)達(dá)到目標(biāo)溫度并保持肛溫在33~35℃。使用3~7d后,根據(jù)顱內(nèi)壓及影像學(xué)資料結(jié)束亞低溫治療。復(fù)溫過(guò)程持續(xù)12h的速度緩慢復(fù)溫。在亞低溫治療的同時(shí),防治感染、應(yīng)激性潰瘍、使用脫水劑、腦保護(hù)劑及腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療方法。對(duì)照組:常規(guī)給予間斷翻身振動(dòng)排痰、霧化,兩小時(shí)吸痰一次。治療組:除以上治療外,于亞低溫治療后1h開(kāi)始行纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù),灌洗液為35℃ 生理鹽水。治療過(guò)程中纖支鏡自人工氣道活瓣進(jìn)入支氣管,不影響機(jī)械通氣。全部操作于15min內(nèi)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、后肺部感染評(píng)分(CPIS)及 Pa0 2 /Fi0 2 的變化。并于患者出院后6、8、10、12個(gè)月進(jìn)行電話或門診隨訪,根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgowoutcomescale,GOS)評(píng)估其預(yù)后,比較兩組患者的預(yù)后情況。GOS評(píng)分為1~5分,其中5分為恢復(fù)良好(恢復(fù)正常生活,盡管有輕度缺陷),4分為輕度殘疾(殘疾但可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下工作),3分為重度殘疾(清醒、殘疾,日常生活需要照料),2分植物生存(僅有最小反應(yīng)),1分為死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料若呈正態(tài)分布,則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用X 檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié) 果

2.1 一般情況:共50例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn),非纖支鏡灌洗組家屬放棄2例、嚴(yán)重心率失常1例,纖支鏡灌洗組家屬放棄3例、嚴(yán)重低血壓1例、嚴(yán)重凝血功能障礙1例,均排除,最終入選42例,兩組患者性別、年齡及確診肺部感染評(píng)分、 Pa0 2 /Fi0 2 、入院GCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05;表1),說(shuō)明兩組資料均衡,具有可比性。

2.2 纖支鏡灌洗對(duì)CPIS評(píng)分, Pa0 2 /Fi0 2 的影響(表2):治療1h和24h纖支鏡灌洗組CPIS評(píng)分與非纖支鏡灌洗組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);隨時(shí)間延長(zhǎng),兩組CPIS評(píng)分逐漸升高,48h和72h已明顯高于1h(均P<0.05),但纖支鏡吸痰組48h、72h明顯低于非纖支鏡吸痰組(均P<0.05)。兩組 Pa0 2 /Fi0 2 隨時(shí)間延長(zhǎng)均下降,但非纖支鏡吸痰組下降幅度明顯,48、72h明顯低于纖支鏡吸痰組(均P<0.01)。

3 討論

Dickson研究證明,以往被認(rèn)為是無(wú)菌的健康人肺部,實(shí)際上存在許多微生物群落,肺部持續(xù)地暴露在來(lái)自口咽和其他來(lái)源的各種微生物群落之下。而重度顱腦損傷患者,由于往往伴隨顱高壓嘔吐同時(shí)有意識(shí)及吞咽功能障礙,嗆咳反射受損,使得胃內(nèi)容物反流入肺,出現(xiàn)菌群移位的肺部感染高危因素。同時(shí)重度顱腦損傷時(shí)的應(yīng)激造成了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡,從而導(dǎo)致了包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液免疫、細(xì)胞免疫多系統(tǒng)的免疫紊亂,此為繼發(fā)感染的又一高危因素。臨床中重度腦外傷亞低溫治療時(shí)使用的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,能抑制吞咽和咳嗽反射,亞低溫治療也抑制免疫功能,更增加了肺部感染的幾率,加重感染 。

重度腦外傷患者腦組織在此種異常病理環(huán)境中缺氧乳酸堆積,導(dǎo)致內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)組織的損害作用,可能是決定sTBI預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。肺部作為人體換氣器官,如何保護(hù)重度腦外傷患者肺功能及換氣功能,改善氧和一直是TBI研究的方向之一。本研究通過(guò)對(duì)亞低溫治療患者早期實(shí)施氣道纖支鏡灌洗,發(fā)現(xiàn)灌洗治療明顯改善sTBI患者在院期間體內(nèi)氧和及肺部感染程度,出院后6、8月神經(jīng)功能預(yù)后(GOS評(píng)分)明顯改善。

重度腦外傷低溫治療患者常規(guī)予以吸痰,但吸痰只能限制在主氣管、左右支氣管范圍內(nèi)吸引,不能深入各葉、段支氣管精確吸引,存在一定的盲區(qū)。如操作頻繁,損傷支氣管黏膜出血,形成血痂阻塞支氣管致肺不張,更加重肺部感染。纖支鏡灌洗治療的優(yōu)勢(shì)在于有很好的精確導(dǎo)向作用,直視下可至葉、段,亞段支氣管,灌洗液稀釋軟化痰液,準(zhǔn)確清除痰栓,改善局部引流解除氣道阻塞,灌洗吸引排出大量炎性分泌物,明顯降低肺部感染或肺不張的發(fā)生率。本研究觀察到雖然灌洗后1、24h,兩組CPIS評(píng)分、 Pa0 2 /Fi0 2 相差不大,但隨著時(shí)間延長(zhǎng)纖支鏡灌洗組48、72hCPIS評(píng)分明顯低于非纖支鏡灌洗吸痰組;而Pa0 2 /Fi0 2 明顯高于非纖支鏡灌洗吸痰組。證實(shí)纖支鏡灌洗吸痰可明顯緩解肺部感染程度改善氧和,保護(hù)肺功能。

美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》第4版明確提出控制顱內(nèi)壓,保障腦灌注的目標(biāo)導(dǎo)向治療,其核心含義為保障腦組織的氧供需平衡。纖支鏡灌洗組患者6、8月GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,證實(shí)纖支鏡灌洗吸痰可保護(hù)肺功能,改善全身氧和,也起到了腦保護(hù)作用。研究還發(fā)現(xiàn)纖支鏡灌洗吸痰治療并不能明顯改善TBI亞低溫治療患者10、12月的神經(jīng)功能預(yù)后,其可能的原因在于該類患者病情往往危重、復(fù)雜,影響其預(yù)后的因素較多,如營(yíng)養(yǎng)支、高血糖、凝血功能障,纖支鏡灌洗治療僅是綜合治療措施之一。

本研究結(jié)果表明,sTBI亞低溫治療期間早期纖支鏡下灌洗治療,可起到腦保護(hù)作用,表現(xiàn)為可部分改善sTBI亞低溫患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后。其機(jī)制可能為:纖支鏡早期吸痰,為氣道保護(hù)能力下降的亞低溫患者,疏通呼吸道保障通氣量;充分痰液引流,減少局部外來(lái)細(xì)菌含量,維持多樣性的微生物群,緩解宿主肺部炎癥交互反應(yīng);改善包括腦組織在內(nèi)的全身氧和。雖然纖支鏡灌洗治療sTBI亞低溫患者有一定療效,但不可能取代如:抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、痰液溶解劑等藥物和其他物理治療措施,只有通過(guò)綜合治療手段才有可能使治療有所突破。目前纖支鏡灌洗對(duì)亞低溫患者治療已顯示出可喜的成績(jī),但今后需要解決的問(wèn)題很多,如纖支鏡灌洗應(yīng)用的時(shí)機(jī)、方式、持續(xù)時(shí)間等,值得進(jìn)一步研究。

(參考文獻(xiàn)略)


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