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丘腦膠質(zhì)瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)講是一個(gè)挑戰(zhàn)。丘腦膠質(zhì)瘤可以偏向前方生長(zhǎng)至室間孔，亦可偏向后方生長(zhǎng)，至丘腦后方，顳枕交界處。根據(jù)病變的起源及生長(zhǎng)方向不同，選擇適合的手術(shù)入路可以安全地切除腫瘤;手術(shù)技巧在手術(shù)中起決定性的作用。本文以近期完成的一個(gè)手術(shù)病例為例(2020年2月手術(shù))，闡述“逢機(jī)立斷”技術(shù)在丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用。

病情介紹

男性，27歲，以反復(fù)頭痛頭暈4天 入院 。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng) 未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體 征。入院時(shí)頭部CT、MRI示：右側(cè)丘腦占位 。入院診斷：右側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤。(Figure 1)。

手術(shù)入路選擇及手術(shù)策略

從影像學(xué)上考慮，腫瘤起源于右側(cè)丘腦后方，向內(nèi)側(cè)、前方、上方、下方生長(zhǎng)，主體位于右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)丘腦后方。由于第三腦室雖然受壓迫，但尚通暢，故病人未合并梗阻性腦積水。

手術(shù)入路：右顳枕開(kāi)顱經(jīng)右側(cè)腦室三角區(qū)入路腫瘤切除術(shù)(Figure 2)。

手術(shù)策略：經(jīng)顳枕交界區(qū)域進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)，先行腫瘤部分切除。在切除過(guò)程中始終判斷腫瘤的立體結(jié)構(gòu)(前面、后面、外面、內(nèi)面、上面、下面)，接近于前內(nèi)側(cè)界面、下方界面時(shí)根據(jù)三腦室、小腦幕判斷切除的深度及位置(Figure 2)。

手術(shù)體會(huì)

關(guān)于腫瘤6面體結(jié)構(gòu)的理解：本例丘腦腫瘤形態(tài)不規(guī)整，可以大概理解為6面體結(jié)構(gòu)。前面：背側(cè)丘腦;后面：側(cè)腦室三角區(qū);外面：三角區(qū)、枕葉內(nèi)側(cè)面;內(nèi)面：三腦室、四疊體池;上面：背側(cè)丘腦;下面：小腦幕、中腦背側(cè);6個(gè)面相互移行。

關(guān)于手術(shù)策略：先處理相對(duì)簡(jiǎn)單的部分，再處理相對(duì)危險(xiǎn)的部分是我們處理丘腦膠質(zhì)瘤包括其它部位深方腫瘤的原則。相對(duì)危險(xiǎn)的部分是上內(nèi)側(cè)面、前下界面、后下界面。故切除腫瘤順序先切除腫瘤外面、后面，再切除腫瘤的前面、內(nèi)面、上面、下面。腫瘤基本切除后，可辨別丘腦、三腦室、中腦的位置;再在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)殘留的薄層腫瘤，分塊切除。

關(guān)于“逢機(jī)立斷”：本意是指抓住時(shí)機(jī)，立刻決斷。本例腫瘤有6面，其中4個(gè)界面與周圍正常組織有相對(duì)較好的界面，可沿瘤腦大概邊界將其分離。但腫瘤的前面與部分內(nèi)面與丘腦組織無(wú)明顯界面;術(shù)中分離至此處時(shí)較難繼續(xù)沿界面分離。在無(wú)明顯界面時(shí)，此處即應(yīng)“逢機(jī)立斷”：用雙極電凝、顯微剪刀離斷瘤腦界面，避免繼續(xù)分離，損傷丘腦。

關(guān)于小腦幕、三腦室的定位意義：小腦幕為硬性硬膜結(jié)構(gòu);三腦室側(cè)壁為透明狀薄層膜性結(jié)構(gòu)。在大部腫瘤切除完畢后，至深方可見(jiàn)硬性的小腦幕和薄狀的三腦室側(cè)壁結(jié)構(gòu);該2處結(jié)構(gòu)與腫瘤及丘腦結(jié)構(gòu)明顯不同，可較明確地提示我們手術(shù)的深度。

關(guān)于一大一?。?/strong>本例手術(shù)骨窗及硬膜開(kāi)口較大，皮層造瘺口很小(約2cm)。大的原因是考慮到腦組織牽拉、深方腫瘤高壓、腦膨出等可能情況發(fā)生;小的原因是利用較小的皮層造瘺口，通過(guò)調(diào)整顯微鏡的角度、頭位進(jìn)行深部病灶的清除。一大一小有深層次考慮的原因，該大則大，該小則小。

術(shù)后狀態(tài)

患者術(shù)后肢體、語(yǔ)言、反應(yīng)均正常;無(wú)視力視野障礙。術(shù)后5天頭部MRI示：腫瘤全切。無(wú)腦積水表現(xiàn)。病理示：膠質(zhì)瘤母細(xì)胞瘤，術(shù)后行放化療治療。

(參考文獻(xiàn)略)