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鞍區(qū)-下丘腦是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最致命的區(qū)域，其手術幾乎具備了神經(jīng)外科手術的所有基本要素：位置深狹、解剖復雜、結構致命、手術手法要求精準、器械配備精良、足夠的手術經(jīng)驗、顱底和血管外科的專業(yè)知識、辨認保護下丘腦核心區(qū)域并能深入恰當?shù)睦斫庀虑鹉X核心區(qū)域與下丘腦其他組成結構間的功能關系等。因之，可以說，此區(qū)域手術就是打開神經(jīng)外科之門的一把鑰匙或是解開神經(jīng)外科手術的關鍵。由于上述鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域手術復雜而兇險的特點，為了的實施手術，長期以來，基于各種相似或不同的手術理念(解剖結構、路徑與功能保護之間的關系)，摸索出了多種不同的手術入路。

擇其要者列于其下：

1，翼點入路(額顳開顱，經(jīng)蝶骨嵴外側入路)

2，額外側入路(眶上外側入路)

3，額下入路(額底入路)

4，前縱裂入路(前額縱裂入路)

5，額底縱裂入路、額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

6，胼胝體-穹隆間入路

7，經(jīng)鼻蝶(顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡)

萬變不離其宗，上述諸手術路徑之要點均在于保護下丘腦核心區(qū)，次之，前后循環(huán)之動脈(willis環(huán)及穿支)的保護。當然，以上所列都是基本入路，并不包括在特殊情形下使用的，如經(jīng)額角-室間孔入路、顳枕入路、額眶顴入路(Dolenc入路)、雙額擴展入路(基底入路)和各種聯(lián)合入路等等。以下具體分析除第7項經(jīng)鼻蝶路徑外，我所理解的各個“基本”手術入路的特點。

1.翼點入路

將此入路稱為“額顳開顱，經(jīng)蝶骨嵴外側入路”似更通俗或準確。幾十年來，此入路在Yasargil的倡導下，應用面極廣，一直沿用至今，的確是一個非常重要而經(jīng)典的入路。在新的條件下，很多神經(jīng)外科醫(yī)生仍在努力改良其技術，發(fā)掘擴展其可達之極限，積累了豐富的經(jīng)驗。

以翼點入路手術治療鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域腫瘤或具體的說是顱咽管瘤時，僅僅是其可適用治療的眾多疾病的一部分。但是，從手術切除顱咽管瘤本身來看，翼點入路曾經(jīng)是顱咽管瘤切除術主要的或絕對的選擇。從起源來看，顱咽管瘤絕大部分源于垂體柄，是典型的中線良性腫瘤。它沿中線上下生長，常常向上侵犯至下丘腦-三室或向下累及鞍內(nèi)。考察翼點入路可以清楚的看出，其是由鞍區(qū)的前外側之稍偏下方進入接近腫瘤的。由于這一“由側至中”的手術軸向所限，三室-下丘腦、術側視神經(jīng)內(nèi)側和鞍內(nèi)等部位就成了不能直視的“手術死角”而可能殘留腫瘤組織，殘留腫瘤必然導致腫瘤復發(fā)，它是顱咽管瘤復發(fā)的唯一原因!這種“固有”的術野缺陷很難通過器械的改進、術中調(diào)整顯微鏡和術者的技術經(jīng)驗來彌補。更不用說，其開顱過程相對復雜，對顳肌及顱骨的損傷較大失血較多，非經(jīng)驗豐富者開顱，蝶骨嵴的處理亦不易“到位”等。

另外，手術中，翼點入路通常使用頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙進入鞍上切除腫瘤。如此，也易造成視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈的損傷。除去上述提到的翼點入路在切除顱咽管瘤手術過程中種種劣勢，其與額底縱裂入路相比的優(yōu)勢是，其能從前側下方經(jīng)頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙，很好的直視觀察位于內(nèi)上方視交叉之下的垂體柄。不言而喻，結構的保護就在于能夠直視，

直視是保護結構的前提。只是由于顱咽管瘤的生長特點，垂體柄多已被侵蝕而失去了功能，應予切除，而勿需保護了。故這一“優(yōu)勢”在顱咽管瘤切除術時也就無從發(fā)揮了，何況，在額底縱裂入路時，通過牽拉視交叉亦能很好的直視垂體柄。

相比額底縱裂入路，翼點入路的另一優(yōu)點是分開側裂及頸內(nèi)動脈池簡單進入術野便捷。綜上所述，除腫瘤不大僅局限在鞍上-垂體柄區(qū)域，一般不選翼點入路做為切除顱咽管瘤的手術入路。

2.額外側入路

有時也稱為眶上外側或眶外側入路。骨窗位于眉弓中點至蝶骨嵴之間，是翼點入路的改良。其優(yōu)點開顱簡單快速，勿需處理蝶骨嵴及較少顳肌損傷。手術軸向比翼點入路稍向中線移動，結果，經(jīng)頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙觀察鞍上的手術軸向略有損失，但可通過牽拉視神經(jīng)而加以部分彌補。

另一方面，隨著手術軸向內(nèi)靠向中線，改善了下丘腦-三室及鞍內(nèi)的中線區(qū)域的觀察角度，利于消除部分“翼點死角”，鐘情于翼點入路的術者可將其作為一個很好替代選擇?？墒菑母旧险f，它還屬“外側”入路，并不能由于其更靠向中線而解決了“外側”入路的固有缺陷，故從全切根治顱咽管瘤來說，其也不能作為顱咽管瘤的“主流”入路。補充一點，因額外側入路比翼點入路更靠向中線，需牽拉的額葉腦組織更多，應注意嗅束的保護。

3.額下入路

也稱額底入路，是最傳統(tǒng)的手術入路。頭皮發(fā)際內(nèi)冠狀切口，骨窗即是標準的額部開顱：內(nèi)緣至中線;前緣達眉弓水平;外緣骨孔即是所謂的關鍵點(額突后)。

因其入路比額外側入路更形靠近中線，故對三室-下丘腦和鞍內(nèi)的中線區(qū)域的手術視角更加改善，“翼點死角”進一步消除，故也更利于全切腫瘤和更好的保護下丘腦。由于手術軸向完全轉(zhuǎn)至額下，故上抬牽拉額葉的力度達到最大，額葉挫傷和嗅束拉傷的幾率加大。

又因額下入路雖比額外側入路更接近中線，但仍不屬于中線入路，故并不能完全消除“翼點死角”。對術側下丘腦和三腦室穹頂甚至側腦室仍達不到直視，不利于腫瘤全切、止血和結構的保護。

4.前縱裂入路

也稱前額縱裂入路，它與額底縱裂入路十分相似，是真正的中線入路。差別僅僅在于額部骨窗前緣與眉弓的關系，故常常有人很寬泛將其與額底縱裂入路混為一談。也就是說，此入路的倡導者認為，前縱裂入路時的額部骨窗的前緣位于眉弓上1.5-2cm處，不必像額底縱裂入路時一定要低至眉弓。

簡單的區(qū)分，骨窗前緣位于眉弓上方即是“前縱裂入路”，而達至眉弓者就是“額底縱裂入路”。這樣嚴格的劃分，也有利于闡明額底縱裂入路的要點和實施必要性。此入路時，若腫瘤不是過分的向上長入三室內(nèi)或及至穹頂甚或累及側室內(nèi)，可徹底解決前述三種入路面臨的“翼點死角”。

只是，因為骨窗不夠低，而不能直視“三室內(nèi)-穹頂”區(qū)域，個別時候需切開胼胝體膝部直視三室內(nèi)，從而違背了“微創(chuàng)”理念。

5.額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路

首先定義額底縱裂的概念。額底縱裂屬前縱裂或前額縱裂的一部分。從外表來看，它僅指眉弓上1cm處水平之下的前縱裂。說到額底縱裂區(qū)域，是指在胼胝體膝部下緣人為的做一條水平線，此水平線以下的前縱裂區(qū)域即是額底縱裂區(qū)域。額底縱裂區(qū)域又以大腦前動脈A2段為界，可分為額底縱裂前區(qū)和額底縱裂后區(qū)。

另外，可將額底縱裂區(qū)域?qū)那帮B凹底區(qū)域稱為額底縱裂底區(qū)(即前顱凹底走廊，包括雞冠、雙側篩板、蝶骨平臺和鞍結節(jié))。由于大腦鐮向前逐漸止于雞冠，故額底縱裂前區(qū)大部分已無大腦鐮分隔，使雙側額葉內(nèi)側面的溝回如犬牙交錯般緊密粘連在一起，必須耐心細致的銳性分離。只有完全徹底的將額底縱裂區(qū)域分開，才能充分的利用十分狹小的額底縱裂空間。注意保護額極靜脈、前交通動脈和視交叉。如果腫瘤向上侵至三室穹頂或以上之側腦室或為更好的觀察術側鞍內(nèi)-視神經(jīng)內(nèi)側-頸內(nèi)動脈內(nèi)側區(qū)域，可咬除雞冠，以得到更佳的由下向上和由左向右的手術軸向。

此外，為進一步實現(xiàn)“微創(chuàng)”理念，以達成較少顱內(nèi)結構的暴露、保護額極靜脈和減少額葉的挫傷的目的，硬膜的開口僅限于“額底縱裂”，即眉弓水平上下各1cm之間打開硬膜，我稱之為“硬膜鎖孔”簡稱“膜鎖孔”，有別于一般的小骨窗(可稱為骨鎖孔或硬鎖孔)。這一“膜鎖孔”之于“骨鎖孔”的最大優(yōu)點是手術的靈活性強，伸縮余地大。

當然，額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路，不僅具備并“繼承”了所有的“前縱裂入路”的優(yōu)點，同時，從更低處的雞冠-鼻根水平繞過了胼胝體膝部的阻擋，取得了更佳的上視角度以直達三腦室穹頂部。

此外，額底縱裂入路的最大優(yōu)點，即是可同時直視雙側三腦室前下部之下丘腦的核心區(qū)，為安全的切除此部腫瘤，最大限度的保護下丘腦的核心區(qū)創(chuàng)造了有利的條件。當腫瘤侵入鞍內(nèi)或蝶竇時，亦能磨除鞍結節(jié)將其內(nèi)的腫瘤徹底切除。

總之，額底縱裂入路可及的術野范圍包括：下達橋前池、前下可達鞍內(nèi)-蝶竇(鞍結節(jié)磨除)、雙外側至側裂甚或顳極、后達腳間窩、三腦室前下部之下丘腦核心區(qū)、向上可直抵三室內(nèi)、三室穹頂及側腦室等廣大區(qū)域。所以，額底縱裂入路或額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路能成為目前手術切除顱咽管瘤及鞍區(qū)-下丘腦區(qū)域腫瘤的主流入路就不足為奇了。

6.胼胝體-穹隆間入路

此入路曾經(jīng)作為顱咽管瘤手術的主要入路之一而風靡一時。它雖也是中線入路，但由于手術路徑過于“高遠”及手術軸向的限制，以致不能很好的觀察到處在其前下方的鞍內(nèi)-鞍上區(qū)域，使之成為了胼胝體-穹隆間入路的“死角”。又因為，術中必須切開胼胝體，并切斷穹隆聯(lián)合以向兩側分開穹隆進入三室內(nèi)。所以，按嚴格的“微創(chuàng)”手術定義，其并不能將其歸為“微創(chuàng)”手術之列。由于存在不可克服的手術“死角”和認識到其對胼胝體及穹隆的損傷，目前在切除顱咽管瘤的手術中，越來越少有人選擇此種入路。

上文對幾種進入鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域手術入路的方法和特點分別做了簡述。除胼胝體—穹窿間入路之外，其他包括側外方的翼點入路到中線之額底縱裂入路，均屬符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念的借助于顱底部之腦部自然裂隙(如側裂、額底、額底縱裂)以接近術區(qū)的路徑。

現(xiàn)在再初步考察一下這幾種入路之間的內(nèi)在關聯(lián)：

首先，由于人類頭顱的形態(tài)特點是左右徑略短于前后徑。也就是說，由側外方到達位于顱內(nèi)中部鞍區(qū)的距離要短于由中線從前向后抵達鞍區(qū)距離。

其次，如上文提到的，由側外漸至中線的手術路徑，即翼點入路、額外側入路、額下入路和額底縱裂入路，它們的手術軸向是由側外方向依次向中線靠近，最終止于了中線。這樣，隨著手術軸向(視角)的移動，逐漸使“翼點死角”縮小以致徹底消除了。如此看來，側外方的翼點入路，雖然其到達鞍上—下丘腦區(qū)域的路經(jīng)最短，便于快速接近病變。但由于手術軸向的關系而存在諸多難以克服的“翼點死角”，下丘腦核心區(qū)也屬手術盲區(qū)之一，對其有效的保護當然就無從談起了。同時這些手術死角也是腫瘤殘留的重要原因。

相反，漸漸轉(zhuǎn)至中線的額底縱裂入路，由于手術軸向已完全處在中間位置，雖其路徑最為幽遠，但其居中的視角使得諸“翼點死角”被徹底消除了。解除了“翼點死角”，從而在腫瘤切除時，術者始終處在直視中，直視下銳性分離亦是下丘腦保護的重要手段之一。不難看出，當論及鞍區(qū)—下丘腦手術入路時，理想的情況是，同時具備短的手術路徑和消除了“翼點死角”的手術軸向。顯然，短的路經(jīng)和有利的視角，單一的手術入路(開顱)難以兼顧。二者選其一，術中能直視下丘腦核心區(qū)和無死角徹底切除腫瘤而不是手術路徑的遠近應當成為術者選取手術入路時所需考慮的首要因素。

再補充一點，由特定的手術軸向(如翼點入路時)形成的“翼點死角”很難通過提升手術技巧來完全抵消;相反，幽深狹遠的術野卻能隨著操作手法的嫻熟和器械設備的進步而加以改善。所以，這以更狹遠的手術路徑為代價來換取更佳的手術軸向是非常值得的。具體而言，額底縱裂入路能取代翼點入路成為切除鞍區(qū)—下丘腦區(qū)域腫瘤的主流手術入路也就不難理解了。

從以上分析看，經(jīng)顱手術切除顱咽管瘤時，各種手術入路，其路徑與軸向不可兼具，只能有所取舍。理論上，只有經(jīng)鼻蝶的路徑(顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡)能使最短路徑與最佳軸向得到統(tǒng)一，但此路徑又帶來了顱底損傷大、可能的鼻漏并需經(jīng)過危險的“頸內(nèi)動脈走廊”等的新問題。因此，若想讓經(jīng)鼻蝶路徑成為切除顱咽管瘤的主流入路，很多技術細節(jié)尚需徹底解決，故還有很長的路要走。