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9月21日下午，在第九屆世界華人神經(jīng)外科學(xué)術(shù) 大會?會前線上學(xué)術(shù)周的會場《功能神經(jīng)外科的精準(zhǔn) 手術(shù)和微創(chuàng)診療》上，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功 能神經(jīng)外科主任、癲癇中心外科主任關(guān)宇光教授以 《兒童癲癇的綜合評估與外科手術(shù)》為講題做線上學(xué) 術(shù)分享。 

三博腦科醫(yī)院癲癇中心從2004年到2018年的癲 癇手術(shù)例數(shù)為4148例，其中兒童癲癇手術(shù)（18歲以 下）為1445例，占比43%。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兒童癲癇 外科手術(shù)略低于成人。關(guān)宇光教授據(jù)此統(tǒng)計和 分析，詳細(xì)介紹了兒童癲癇的綜合評估技術(shù)及5種外 科手術(shù)方法，并表示，癲癇灶的精確定位后手術(shù)切除 是最有效地控制癲癇的方法。 

演講主要內(nèi)容如下： 

目前中國約900萬癲癇患者，其中600萬為活動性 癲癇。約30%患者屬于頑固性或藥物難治性癲癇 （200萬）；頑固性或藥物難治性癲癇中50%適合外 科手術(shù)治療（100萬）。 

兒童癲癇患病率高，患者多。如果以18歲劃分兒 童與成人，兒童癲癇的病例數(shù)約占總病人數(shù)60%；18 歲以下的兒童癲癇的手術(shù)例數(shù)約占40-45%。我們中 心從2004年到2018年的癲癇手術(shù)例數(shù)為4148例，其 中18歲及以下兒童癲癇手術(shù)為1445例，占比43%。 

兒童癲癇外科手術(shù)略低于成人：成人術(shù)后 6個月的是80%，兒童是76%；隨訪5年時，成 人術(shù)后也要比兒童稍高，所以成人做外科手術(shù) 的成功率要略高于兒童。分析原因是由于成人都是繼 發(fā)性的癲癇，兒童癲癇有很多難治性的綜合癥，所以 兒童癲癇灶定位更為困難。但是從手術(shù)前后的神經(jīng)心理檢測比較來看，認(rèn)知能力術(shù)后較術(shù)前有明顯進(jìn)步， 兒童術(shù)后獲益要高于成人，所以兒童藥物難治性癲癇 應(yīng)盡早采取外科手術(shù)根治癲癇。 

癲癇灶與病灶區(qū)域、放電區(qū)域及癥狀產(chǎn)生區(qū)域不 一定相符，要經(jīng)過綜合評估才能確定癲癇灶具體位 置。切除病變的同時要切除癲癇灶。對于兒童癲癇， 最主要了解癲癇灶位置。癲癇灶看不著也摸不到，能 看到能摸到的是病灶，是腦電圖的放電區(qū)，是癥狀的 產(chǎn)生區(qū)，這需要通過一系列的檢查，最后匯總、分析 去找到癲癇灶的具體位置。

癲癇灶其實是虛擬的，只有手術(shù)切除“癲癇灶” 后癲癇發(fā)作消失，我們才能確認(rèn)切除的是癲癇灶。通 過癲癇系列綜合評估，我們要回答以下4個問題，就 是要明確癲癇的病因、確定癲癇的發(fā)作類型、確定致 癇灶部位或明確癲癇綜合征、找到最佳的治療方法。 癲癇評估就是在為了回答這一系列的問題過程中完成的。而回答了這幾個問題，癲癇的診斷及治療也就清 楚了。 

綜合評估包括詳細(xì)的問診，視頻腦電圖的檢查， 磁共振、PET、腦磁圖，神經(jīng)心理和基因代謝的篩 查；對于定位困難的疑難病例，我們可以做立體腦電 圖的檢查，綜合評估系列檢查，通過專家去匯總相關(guān) 的信息，明確癲癇診斷的治療方案。 

各個不同的檢查內(nèi)容包括 

病史和查體：其實是最重要的，內(nèi)容很多。病史 采集應(yīng)該包括出生史（順產(chǎn)，剖腹產(chǎn)，難產(chǎn)缺氧）、生 長發(fā)育史（外傷，及腦炎）、熱性驚厥史以及家族史 （遺傳疾?。?，其中完整而詳細(xì)的發(fā)作史對于癲癇的 病因診斷和發(fā)作類型的確定最有意義。 

在病史采集中應(yīng)詳細(xì)了解有無發(fā)作前先兆（肢 體麻木、心慌、恐懼、似曾相識、幻聽，幻視、幻 嗅）、發(fā)作時主要癥狀（頭眼外泄側(cè)別，哪側(cè)肢體抽 搐，有無手足有舞蹈，摸索，蹬踏）、口部咀嚼吞咽。 發(fā)作的時間（白天/夜間，清醒、睡眠，飯后/饑餓，疲 憊熬夜，月經(jīng)前后）、發(fā)作頻率（每天，每周，每月次 數(shù)）、持續(xù)時間（≤1分鐘，1分鐘-5分鐘，≥5分鐘）， 有無身體損傷（舌頭咬傷，摔傷）。 

發(fā)作癥狀表現(xiàn)非常重要，特別是發(fā)作最開始表 現(xiàn)，家屬應(yīng)當(dāng)錄制發(fā)作視頻，必要時安裝攝像頭獲 得發(fā)作錄相。 

視頻腦電圖檢查：要求做的是32導(dǎo)以上的長程 視頻腦電圖，有兩次以上的癲癇發(fā)作，有發(fā)作才能找 到癲癇集中放電可能產(chǎn)生的區(qū)域。視頻腦電圖是癲 癇評估中很重要的一項檢查。 

癲癇病人不發(fā)作大腦也零星放電，而且放電部 位也與癲癇灶密切相關(guān)，所以癲癇病人不發(fā)作做腦 電圖也有意義，可以大致了解癲癇灶區(qū)域范圍。病人發(fā)作時候的大腦放電，是密集集中的發(fā)放，除了可以 清晰看到癲癇起始區(qū)域，還可以看到放電擴(kuò)散區(qū)，所 以發(fā)作時候的腦電圖非常有意義。 影像學(xué)（CT/MRI）檢查：它可以查到病灶的位 置，一般情況下癲癇灶并不等于病灶，但癲癇灶一 般情況下在病灶或者病灶的周圍，所以癲癇患者的 病灶確認(rèn)很重要。癲癇的病灶多為發(fā)育性變病，且有 些病變輕微與正常腦很難區(qū)分，所以高清晰的核磁 共振，特別是3.0以上的核磁共振非常重要。

兒童癲癇的病因和成人是有差異的，兒童癲癇最 多見的是先天性發(fā)育異常，而成人癲癇更多見的是腫 瘤或海馬硬化。 

腦磁圖MEG檢查：腦磁圖記錄的放電區(qū)域原點的 放電活動，不受頭骨與頭皮干擾，所以更精確。目前我 們用得非常多，對于淺表的癲癇灶定位是非常重要 的，可以找到癲癇灶到底在哪。 

PET檢查：特別是對于核磁共振陰性的病人，可 以找到低代謝區(qū)域，一般認(rèn)為是癲癇灶的區(qū)域。

目前多模態(tài)融合的技術(shù)，給癲癇綜合評估提供 了很多便利手段。 

機(jī)器人的技術(shù)，特別是華科精準(zhǔn)的設(shè)備，給癲癇外科提供了很多的幫助，包括電極的植入，手術(shù)非常 的精準(zhǔn)，精準(zhǔn)度在一毫米以下。 

目前癲癇外科定位的金標(biāo)準(zhǔn)，立體定向電極（立 體腦電圖），我們一般依托于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)行手術(shù) 操作。 

通過綜合評估，確定我們的治療方法。 

外科治療方法主要包括迷走神經(jīng)刺激、癲癇灶 切除、離斷、射頻毀損或者胼胝體切開。根據(jù)不同的 癲癇灶定位，然后決定不同的手術(shù)方式。下面我們把 不同的兒童癲癇手術(shù)方法做簡單的介紹。 

癲癇灶的切除，一般盡量做擴(kuò)大切除，把癲癇灶 和所在的腦葉完整切除。做顳葉海馬的切除，全額 葉的切除，或者頂枕葉頂角的切除，癲癇灶在保留功 能的情況下盡可能地擴(kuò)大。除了切病灶，我們還希望 把放電早期傳導(dǎo)區(qū)域一并切掉，這樣才能更好地保 證手術(shù)效果。 

如果切除的組織非常大，擔(dān)心切完后可能存在腦 組織移位或缺損，這種情況下可以做離斷，把動脈和 靜脈的血供盡量保留，把神經(jīng)纖維斷掉，阻斷放電的 傳導(dǎo)，腦組織還存活，這是腦葉和多腦葉離斷手術(shù)。 

2.大腦半球切除術(shù) 

根據(jù)導(dǎo)致兒童癲癇的相關(guān)病因，兒童有很多特別 常見半腦病變綜合癥。

上圖兩個病例，可以看到左腦漸行性的萎縮；這 個病人診斷RASMUSSEN腦炎，除了一側(cè)腦漸行性的 萎縮，還表現(xiàn)為癲癇持續(xù)發(fā)作和認(rèn)知發(fā)育、運動發(fā)育 倒退。這種腦炎目前藥物治療沒有明顯效果，只有進(jìn) 行手術(shù)治療，而手術(shù)的方法就是一側(cè)半球離斷手術(shù)。 我們現(xiàn)在已經(jīng)做了近60例的RASMUSSEN腦炎的半球 離斷手術(shù)。 

顏面腦血管瘤病，Sturge-Weber綜合癥(簡稱 SWS)，也是非常常見的兒童的綜合征，它是一側(cè)面部 或者雙側(cè)的紅斑，伴有顱內(nèi)的血管瘤，這種血管瘤可 以是半側(cè)的，可以是雙側(cè)的，也可以是局灶的。半側(cè)的 占了所有手術(shù)比例的近1/2。對于這種情況，如果出現(xiàn) 了藥物難治性癲癇或者癲癇持續(xù)發(fā)作，需要外科手術(shù) 的干預(yù)，我們目前做了近90例Sturge-Weber綜合癥手術(shù)，而且手術(shù)效果非常好，達(dá)到90%的臨床治愈。 半球巨腦癥是一歲以下的兒童最多見的手術(shù)比 例。統(tǒng)計一下一歲以下的兒童的半腦切除手術(shù)，最多 見的就是半球巨腦癥，診斷明確，術(shù)后效果也比較好， 相對手術(shù)安全。

半球切除或者離斷術(shù)經(jīng)過近十幾年的發(fā)展，經(jīng)歷了 解剖半球切除，功能半腦切除和不同術(shù)式的半球離斷； 目前最常用的是改良式半球離斷手術(shù)。 3.射頻毀損術(shù) 除了切除性手術(shù)，我們做了很多SEEG立體腦電圖手 術(shù)，把電極插入腦內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有很多病例是局灶性癲癇起 始，而且病灶范圍比較小，我們就嘗試進(jìn)行射頻毀損的 方法燒毀癲癇放電起始區(qū)。我們做的最多的就是下丘腦 錯構(gòu)瘤和局灶性發(fā)育不良的射頻毀損，以前錯構(gòu)瘤都嘗 試用手術(shù)切除方法，但發(fā)現(xiàn)很多病例并不能完全控制癲 癇發(fā)作，而且手術(shù)的風(fēng)險比較高，所以我們就嘗試著進(jìn) 行毀損的方法，手術(shù)簡單，安全，而且效果更好。 

【病例1】這是9歲的男孩，失笑發(fā)作，典型的下丘 腦錯構(gòu)瘤，直徑大概有1.2-1.3厘米。如果做手術(shù)切除，可 能會造成一系列的并發(fā)癥。 

我們植入了3根SEEG電極，檢查出癲癇放電起始位 置，然后進(jìn)行射頻毀損。術(shù)后4年隨訪，沒有發(fā)作，患者 沒有出現(xiàn)任何的并發(fā)癥。 

【病例2】這是1歲2月的男性患兒，沒有癲癇；是生 長激素分泌過多型下丘腦錯構(gòu)瘤，1歲就有3-4歲孩子的 身高，而且皮膚像青春期發(fā)育一樣，生殖系統(tǒng)也是發(fā)育 比較早。入院檢查，可以看到生長激素和睪酮都明顯的 增高，腦電圖檢查沒有明顯的放電。核磁顯示有1.5厘米 左右的錯構(gòu)瘤。 

我們植入了電極進(jìn)行毀損，右側(cè)兩根，左側(cè)一根， 除了電極之間的毀損，還可進(jìn)行交叉毀損，毀損之后效 果比較理想。毀損后，激素水平下降了，接近正常的水 平；飲食和睡眠較術(shù)前明顯的減少，孩子皮膚恢復(fù)嬰兒 狀，不再粗糙?，F(xiàn)在術(shù)后已經(jīng)三個多月了。 

4.胼胝體切開手術(shù) 

對于無法定位的癲癇，我們可以把大腦兩側(cè)的連接切開。這就是胼胝體切開術(shù)。這對于失張力發(fā)作和強(qiáng)直 發(fā)作的患者效果很好，是非常小的微創(chuàng)手術(shù)，大概四五 厘米切口就可以完成。我們根據(jù)需要把胼胝體 50%-100%切斷，嚴(yán)格沿中線進(jìn)入，保護(hù)側(cè)腦室不要打 開，手術(shù)損傷很小。

我們大概做了胼胝體切開手術(shù)150例左右，其中97 例是2015年左右統(tǒng)計的數(shù)據(jù)。胼胝體切開，目前我們統(tǒng) 計3年緩解率是在50%左右，完全緩解的例數(shù)應(yīng)該是 10%左右，也是對于難治性癲癇的有效的治療方法。  

5.迷走神經(jīng)刺激 

迷走神經(jīng)刺激也叫神經(jīng)調(diào)控電刺激（VNS）。迷走 神經(jīng)刺激到現(xiàn)在為止有20多年，植入了十幾萬例的病 例，國內(nèi)植入量也有幾千例病例，而且比較好的效果。 迷走神經(jīng)刺激主要適用于藥物難治性癲癇，不能 進(jìn)行手術(shù)切除，或者是不適合或不愿意接受手術(shù)的患 者，或者是手術(shù)以后失敗的患者；它的適應(yīng)癥相對比較 廣泛。迷走神經(jīng)刺激實際目前統(tǒng)計在50%-70%， 完全緩解率目前認(rèn)為在10%左右，而且迷走神經(jīng)刺激會 隨著治療的時間延長，效果逐漸變好，甚至有說5年以后 可以達(dá)到70-75%。 迷走神經(jīng)刺激是比較簡單和安全的手術(shù)，時間大概 1個小時就能完成，而且目前的國內(nèi)報道沒有說因為迷 走神經(jīng)刺激出現(xiàn)嚴(yán)重的意外情況。 

兒童藥物難治性癲癇的病因主要是先天發(fā)育性的 異?；蛉毖毖跣阅X損傷占比較大的比例，癲癇灶的手 術(shù)切除是最有效地控制癲癇的方法。 

立體腦電圖是兒童癲癇定位的重要方法，腦葉或多 腦葉切除較切除手術(shù)更為癲癇外科醫(yī)生所接受。

兒童腦 葉切除，建議在保護(hù)主要功能的情況下完整的腦葉切 除，或者進(jìn)行擴(kuò)大的切除，以獲得最大的癲癇控制的療 效。 

深部和重要功能區(qū)的癲癇灶可以考慮進(jìn)行微創(chuàng)的 射頻熱凝、毀損的治療。比如下丘腦錯構(gòu)瘤、深部的灰 質(zhì)異位和微小的病灶，做毀損效果非常好。 

失張力或強(qiáng)直的發(fā)作的癲癇，目前無法定位藥物難 治性癲癇可以考慮進(jìn)行胼胝體切開手術(shù)。 

神經(jīng)調(diào)控，最多見的就是迷走神經(jīng)刺激，是兒童癲 癇最有前景的治療方法，而且相信隨著神經(jīng)調(diào)控的方法 研究的進(jìn)展和調(diào)控手段的進(jìn)步，越來越多的神經(jīng)調(diào)控方 法會用于兒童癲癇的治療。