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一、FCD 的病因、分型、影像與 臨床特征

腦 皮 質(zhì) 發(fā) 育 不 良(cortical dysplasia， CD)，亦稱為皮質(zhì)發(fā)育畸形(malformation of cortical development，MCD)， 皮 質(zhì) 畸 形， 神 經(jīng)元遷徙異常等。CD 為先天性發(fā)育缺陷，可導(dǎo)致發(fā) 育遲緩、癲癇、局部神經(jīng)功能異?；蚓癜l(fā)育不全等， 有時還會伴有其他畸形。癲癇是 CD 最常出現(xiàn)的一 種癥狀，癲癇一旦出現(xiàn)，往往是災(zāi)難性的，藥物難 以控制。

(一)病因和機(jī)制

腦皮質(zhì)發(fā)育不良一般為先天導(dǎo)致，多為影響大 腦皮質(zhì)發(fā)育的因素，如遺傳和環(huán)境因都可以引起。 懷孕早期的有害因素導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞的異常增生、 遷移缺陷、分化異常;程序化細(xì)胞凋亡受阻，異常 的突觸發(fā)生和皮層重塑等均是導(dǎo)致的腦皮質(zhì)發(fā)育不 良的因素。

局部皮質(zhì)發(fā)育不良(Focal Cortical Dysplasia, FCD)是腦皮質(zhì)發(fā)育不良的一種類型，是兒童癲癇 的主要病因之一，F(xiàn)CD 導(dǎo)致癲癇的臨床發(fā)作的機(jī)制 可能與神經(jīng)興奮性提高和抑制性降低有關(guān)。膠質(zhì)細(xì) 胞在 FCD 患者致癇機(jī)制中也可能起到一定作用。另 外炎癥應(yīng)答和促炎癥反應(yīng)分子在 FCD 的致癇中起到 一定的作用。

(二)皮質(zhì)發(fā)育不良的分類

2011 年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)將 FCD 分為 III 型，F(xiàn)CDIa 型指存在皮質(zhì)為成熟的神經(jīng)元，但 存在放射狀的層狀結(jié)構(gòu)不良;FCD Ib 型指存在大量 的不成熟的小神經(jīng)元及肥大的錐形神經(jīng)元;FCD Ic 型指同時存在 Ia 和 Ib 兩種異常表現(xiàn)。FCD IIa 型 指存在異形神經(jīng)元;FCD IIb 型指存在氣球樣細(xì)胞 及異形神經(jīng)元。FCDIIIa 型指存在顳葉層狀結(jié)構(gòu)畸 形，同時伴有海馬硬化;FCD IIIb 型指皮質(zhì)層狀結(jié) 構(gòu)畸形緊臨神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)膠質(zhì)的腫瘤;FCD IIIc 型 指皮質(zhì)層狀結(jié)構(gòu)畸形緊臨血管畸形;FCD IIId 型指 皮質(zhì)層狀結(jié)構(gòu)畸形伴隨生后早期任何后天獲得性損 害，包括炎性反應(yīng)、缺血性損害、外傷等。(2004 分型，圖 1)

(三)FCD 臨床特征

FCD 一般在兒童發(fā)病較早，F(xiàn)CD 在男女的發(fā) 病比例大致相等，多在 10 歲內(nèi)發(fā)病，2-5 歲內(nèi)最為 多見，且 FCDII 型發(fā)病年齡早于 FCDI 型，F(xiàn)CD 可以發(fā)生于大腦的任何部位，以額葉及顳葉最為多 見，約 30%的 FCD 累及 2 個以上的腦葉。FCD I 型常見于顳葉，F(xiàn)CDII 型常發(fā)生于顳葉以外的腦葉， 以額葉多見。FCD 主要局限性地累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下 區(qū)，但也有部分 FCD 廣泛累及白質(zhì)，有的則從皮質(zhì) 累及至側(cè)腦室。FCD 較腫瘤、海馬硬化等誘發(fā)癲癇 的頻率高。

FCD 可伴有發(fā)育遲緩，75%-90% 的 FCD 病人 會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，F(xiàn)CD 可引起各種各樣的癲癇發(fā)作， 發(fā)作類型多與病變受累的部位有關(guān)系，F(xiàn)CD 伴腦裂 畸形有病人癲癇最難控制，且多伴有智力發(fā)育遲緩， 位于中央?yún)^(qū)的 FCD 多伴有部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(四)FCD 腦電圖特征

FCD 在腦電圖上的表現(xiàn)和難治性癲癇并沒有 特異性差別。通常表現(xiàn)為局限性的節(jié)律性放電， 術(shù)前的發(fā)作間期和發(fā)作期的頭皮腦電圖只能對 50%～ 70%的 FCD 患者進(jìn)行定位(圖 2)。

(五)磁共振成像

MRI 是對 FCD 最敏感的一種檢查，F(xiàn)LAIR 則 最敏感，表現(xiàn)為局灶性皮層增厚，灰白質(zhì)邊緣模糊， 腦回形態(tài)異常，腦回白質(zhì)萎縮，皮層不育區(qū)域多呈 錐形并指向腦室，MRI 上顯示的異常并不能反應(yīng)真 實的發(fā)育不良范圍，因為在某些病例中異常區(qū)可能 遠(yuǎn)比 MRI 表現(xiàn)的大，部分 FCD 在 MRI 上無任何 異常特殊(圖 3—5)。

（六）PET 成像

正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron emission tomography，PET）是對 FCD 有定位意義的檢查， PET 檢查對于 FCD 術(shù)前定位和定性診斷有積極意 義，一般情況下 PET 低代謝區(qū)域與癲癇灶的范圍相 關(guān)，PET 與 MRI 的圖像融合能提供更加豐富的信息， 且增加對病灶判斷的準(zhǔn)確性。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合 腦電圖、臨床癥狀學(xué)和 MRI 等資料進(jìn)行全面分析來 確定致癇灶。

(七)腦磁圖

而 MEG 主要檢測大腦神經(jīng)元尖樹突細(xì)胞內(nèi)電 流偶極子所產(chǎn)生的與頭顱表面相垂直的磁場，只需 要經(jīng)過一次測量就可采集到全頭的腦磁場信號。在 EEG 呈彌漫性改變時 MEG 檢查多能明確致癇灶位 置。與 MRI 結(jié)合清楚顯示解剖定位。

(八)FCD 的治療方法

1、藥物治療：一般應(yīng)用針對部分性發(fā)作的抗 癲癇藥物，如卡馬西平，拉莫三嗪、左乙拉西坦、 拉考沙胺，吡侖帕奈等。

2、立體定向腦電圖定位(SEEG)與射頻 毀損治療：

在病灶部位及周圍置入立體定向電極， 精確定位癲癇灶，明確癲癇灶定位后進(jìn)行精確的射 頻毀損。該治療不增加患兒額外損傷，且起到三個 作用 :(1)增加無創(chuàng)治愈機(jī)率 30%;(2)檢驗立 體定向電極定位的精確性;(3)毀損灶輔助定位術(shù) 中的病灶位置。

3、手術(shù)切除：FCDIIB 型病灶因病灶邊界相 對清楚，可選擇直接切除;FCDI 型和 FCDIIA 型 影像學(xué)表現(xiàn)多與實際病變大小(病理)所表現(xiàn)的區(qū) 域不相條符合(小于實際區(qū)域)，因 此建議盡可能在顱內(nèi)電極置入指導(dǎo)下 (SEEG)明確癲癇灶范圍后再進(jìn)行 手術(shù)切除。

(九)影像學(xué)鑒別診斷：

1、結(jié)節(jié)性硬化：影像學(xué)表現(xiàn)為 多發(fā)皮層結(jié)節(jié)，多發(fā)室管膜下結(jié)節(jié)， 多見鈣化，臨床表現(xiàn)有皮脂腺瘤、癲 癇和智力障礙三聯(lián)征。

2、 低 級 別 腫 瘤： 一般無皮 質(zhì) 增 厚、 皮 層 下 白 質(zhì) 內(nèi) 高 信 號 及 transmantle 征等表現(xiàn)。

3、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNET)： 長 T1、長 T2 信號的多結(jié)節(jié)或假囊性病灶，邊緣清楚， 無鈣化、強化劑周圍水腫改變。

二、FCD 典型兒童病例介紹

(一)病史

5 歲男孩，癲癇病史 1 年，發(fā)作表現(xiàn)為：頭眼 向左側(cè)偏轉(zhuǎn)、四肢抽搐，持續(xù) 30 秒，發(fā)作頻率逐漸 增加，現(xiàn)每天發(fā)作 20 次左右。

目前口服三種藥物：奧卡西平(OXC)375mg bid、 丙 戌 酸(VPA)6ml bid、 妥 吡 酯(TPM) 12.5mg bid。

(二)輔助檢查

1、視頻腦電圖：間歇期：癲癇樣放電，多腦區(qū)， 右側(cè)半球著;發(fā)作期：臨床：左上肢近端陣攣→雙 上肢非對稱性強直(左著)→雙眼左側(cè)斜視→雙眼 瞼陣攣;EEG：發(fā)作型，腦區(qū)性，右側(cè)旁中線區(qū)著。 (圖 8—9)

2、頭顱 MRI 示：右額上溝局灶皮質(zhì)發(fā)育不良， FCD(圖 10)

3、頭顱 PET 示： 灶位置一致(圖 11)右

4、腦磁圖示：右頂葉癲癇放電，位于病灶后 緣(圖 12)

(三)多學(xué)科會診

根據(jù)患者明確的藥物不能控制頻繁癲癇發(fā)作， 右額葉可疑 FCD，腦電圖 \PET\ 腦磁圖均提示癲癇 灶位置與病灶位置基本一致，應(yīng)考慮外科治療，但 病灶位置位于額上溝，與中央前回鄰近，考慮精準(zhǔn) 定位與功能保護(hù)，綜合會診意見建議立體定向電極 置入(11 根)圖 13。

(四)術(shù)后情況

1、術(shù)后立體腦電圖明確與額上溝病變相關(guān)的放 電起始(圖 14)

2、微創(chuàng)立體定向射頻毀損術(shù)(圖 15)

3、術(shù)后術(shù)后發(fā)作消失，病理 FCDIA(考慮可 能與核心病灶毀損有關(guān))，所有功能同術(shù)前，術(shù)后 7 天出院，預(yù)約 3 個月后復(fù)查。

三、兒童癲癇的治療的一些經(jīng)驗

(一)明確兒童癲癇的病因

兒童繼發(fā)性癲癇的主要原因有以下幾種：1、腦 顏面血管瘤病(Sturge-Weber 綜合征);2、局灶 性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD);3、兒童半側(cè)腦癱伴癲癇;4、 Rasmussen 腦炎;5、兒童期缺血缺氧性腦損傷;6、 兒童期出現(xiàn)的低級別膠質(zhì)瘤伴癲癇;7、兒童腦炎后 遺癥;8、遺傳相關(guān)兒童癲癇;9 兒童良性癲癇綜合 征等。

不同病因?qū)е碌陌d癇的治療方法不同，如：兒 童良性癲癇、遺傳相關(guān)癲癇、腦炎后癲癇，兒童特 殊癲癇綜合征首選藥物或治療;繼發(fā)性(病灶性) 首選外科治療;因此首先要明確癲癇的診斷，再選 擇合適的治療方案。

(二)兒童癲癇早期干預(yù)、積極控制癲 癇發(fā)作

兒童期特別是學(xué)齡前期和嬰幼兒期頻繁發(fā)作的 癲癇對患兒的智力、言語發(fā)育可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響， 多數(shù)患兒表現(xiàn)為智力、言語發(fā)育遲緩，甚至倒退。 臨床上有 30% 的兒童癲癇病人屬于繼發(fā)性癲癇，需 外科手術(shù)治療。成功能外科手術(shù)干預(yù)對兒童癲癇有 非常積極的正向作用：1、促進(jìn)大腦的正常生長發(fā) 育：繼發(fā)性兒童癲癇的外科手術(shù)有 80% 的根治機(jī)會， 只有癲癇控制后的大腦才可以正常的生長發(fā)育(癲 癇發(fā)作會嚴(yán)重影響兒童的腦功能發(fā)育);2、兒童 大腦具有更好的功能重塑性：兒童癲癇早期手術(shù)， 切除癲癇灶外的腦組織有更多機(jī)會替代切除區(qū)域的 腦組織功能，年齡越大代償能力越低。3：將藥物 對兒童的影響降到最低：治療癲癇的藥物一般對 大腦的活動產(chǎn)生抑制，服藥患者多反應(yīng)變慢，另外 服用抗癲癇的藥物的兒童多有嗜睡，頭痛，情緒異常， 過敏，嚴(yán)重的有肝腎功能等臟器損傷，因此對于繼 發(fā)性癲癇早期手術(shù)可以降低藥物對癲癇患兒的影響。

(三)兒童繼發(fā)性癲癇應(yīng)盡早手術(shù)治療

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為“二種藥物聯(lián)合治療二年仍不 能有效的控制癲癇發(fā)作，且每月癲癇發(fā)作 4 次以上， 稱為藥物難治性癲癇，可作為外科手術(shù)的適應(yīng)癥”， 隨著臨床研究及觀察，國內(nèi)外多家知名癲癇中心的 觀點均認(rèn)為：所有非良性繼發(fā)性癲癇均應(yīng)進(jìn)行綜合 性系統(tǒng)評估，如能明確癲癇起始區(qū)，應(yīng)盡早手術(shù)治療， 他認(rèn)為癲癇發(fā)作將損害神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成病人 特別是兒童的智能下降或倒退，且癲癇隨著時間的 進(jìn)展發(fā)作頻率將逐漸增加，癲癇藥物亦增加對神經(jīng) 功能及全身的損傷。

(四)兒童腦功能具有較好的可塑性

多來年癲癇專家對癲癇應(yīng)早診斷、早手術(shù)或是 到了藥物不能控制的時候再進(jìn)行外科手段干預(yù)一直 爭論不休，特別是對于一側(cè)腦損傷比較嚴(yán)重，需要 進(jìn)行多部位腦葉切除，甚至于大腦半球切除的病人。 目前多數(shù)外科專家都形成統(tǒng)一的觀點，癲癇灶的頻 繁放電及癲癇頻繁發(fā)作將會導(dǎo)致腦功能的發(fā)育障礙， 兒童腦功能具有較好的可塑性，早期手術(shù)治療后即 使有一定程度的腦功能損傷，亦能因為兒童腦尚在 發(fā)育階段而有較強的代償能力，不會造成比較嚴(yán)重 的神經(jīng)功能損傷。

(五)癲癇灶精確定位高選擇性切除是 癲癇外科發(fā)展的主流方向

腦的任何部位均存在功能，如額極及顳極等大 腦功能的“啞區(qū)”均是相對于語言、運動、視覺等 原始皮層功能區(qū)而言。在此理念的基礎(chǔ)上，我們認(rèn) 為癲癇的外科治療不應(yīng)采用大面積腦組織切除，而 應(yīng)向癲癇灶精確定位毀損及高選擇性切除的方向發(fā) 展。顱內(nèi)電極指導(dǎo)下的射頻毀損或癲癇灶高選擇性 切除是是癲癇外科的主流發(fā)展方向。

(六)神經(jīng)調(diào)控是癲癇外科目前的新亮點

有超過 50% 的難治性癲癇患者，經(jīng)過綜合評估， 由于致癇灶散在或不能精確定位，或癲癇灶位于功 能區(qū)而不能切除等種種原因，不適合接受切除性手 術(shù)治療，而藥物治療往往不能有效控制發(fā)作，且有 較大的全身副作用。對于這類患者，神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 是有效的治療選擇。如迷走神經(jīng)刺激術(shù)，雙側(cè)海馬 電刺激術(shù)及丘腦前核電刺激術(shù)。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療 癲癇具有微創(chuàng)，治療可逆及副作用小的優(yōu)勢，是目 前癲癇治療的新方向，特別是迷走神經(jīng)刺激除了可 以緩解癲癇發(fā)作外，亦可以對兒童的智力起到保護(hù) 與改善作用。