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答：大約在 1994 年左右，由石祥恩主任提議并主持， 我做為助手，將顱咽管瘤手術(shù)逐漸納入了專(zhuān)業(yè)化系統(tǒng) 化的治療軌道，以便摸索出一整套有效的治療方案。 因?yàn)?，在?dāng)時(shí)那個(gè)年代，人們對(duì)顱咽管瘤的生物學(xué)特 性及所處解剖區(qū)域缺乏深刻理解，使治療理念及手術(shù) 技術(shù)差異很大，以致手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)率非常高而全 切率很低，誰(shuí)都不愿意接手顱咽管瘤手術(shù)。所以，為 了規(guī)范術(shù)式并改良技術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)的全切率和治 愈率，石主任提出了應(yīng)專(zhuān)門(mén)做一批顱咽管瘤，這即是 顱咽管瘤治療專(zhuān)業(yè)化之肇因。

受 Yarsagil 影響，在天壇時(shí)期，我們做顱咽管 瘤手術(shù)基本上選擇翼點(diǎn)入路。困于翼點(diǎn)入路的局限性， 起初手術(shù)的復(fù)發(fā)率、死亡率仍然是相當(dāng)高的，死亡率 大概有 10% 到 15%，這是不可接受的。之后，隨著 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，深刻理解了翼點(diǎn)入路之于鞍區(qū) - 下 丘腦區(qū)域手術(shù)解剖之局限性。及至 2004 年 4 月三博 成立之后，應(yīng)不晚于 2005 年之初，為克服不可逾越 不能直視的“翼點(diǎn)死角”，并借鑒天壇馬振宇主任中 線手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，我們遂將顱咽管瘤主流手術(shù)入路 的策略從天壇時(shí)期由側(cè)方進(jìn)入的翼點(diǎn)入路改變?yōu)槿?時(shí)期由中線進(jìn)入的額底縱裂入路，不斷的對(duì)額底縱裂 入路的理念及技術(shù)進(jìn)行反復(fù)打磨與淬煉并予以深入的 闡釋?zhuān)瑥亩M(jìn)入了顱咽管瘤手術(shù)治療的三博時(shí)代，形 成了獨(dú)具特色的三博顱咽管瘤手術(shù)流派。

答：顱咽管瘤主要生物學(xué)特性就是它起源于鞍上垂 體柄，其生長(zhǎng)位在前部腦底深部，幽閉而隱秘，周?chē)? 重要結(jié)構(gòu)密集，因之形成了很多的手術(shù)遮蔽盲區(qū)。手 術(shù)的時(shí)候，因?yàn)檫@些盲區(qū)死角的存在，使術(shù)者難于直 視，從而易造成重要結(jié)構(gòu)的損傷和腫瘤的殘留。

除了解剖部位深在，顱咽管瘤生物學(xué)特性，還主 要表現(xiàn)在這些方面：一是其常與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)如下丘 腦粘連緊密;一是腫瘤細(xì)胞的再生能力極強(qiáng)。比如， 我們手術(shù)雖已徹底剝離了腫瘤組織，但若術(shù)中不慎將 一些腫瘤組織的碎屑散落遺留在手術(shù)區(qū)域內(nèi)或其殘?jiān)?隨蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)散播停留至遠(yuǎn)隔部位的話(huà)， 這些殘留的腫瘤碎粒極有可能在手術(shù)區(qū)域(通道)內(nèi) 或遠(yuǎn)處蛛網(wǎng)膜下腔，再次增生形成所謂的種植轉(zhuǎn)移灶， 逐漸長(zhǎng)成一個(gè)完整的(復(fù)發(fā))腫瘤。在良性腫瘤里， 如腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤等，基本見(jiàn)不到此種“種植復(fù)發(fā)” 情形。而顱咽管瘤術(shù)后，這種復(fù)發(fā)方式并非罕見(jiàn)，一 切均源自于顱咽管瘤細(xì)胞具有猶如皮膚般超強(qiáng)的再生 能力。

答：它的解剖學(xué)上，主要起源發(fā)生于垂體柄，前面已 有提及。我們知道，垂體柄位于鞍上池，由此向后上 可直抵下丘腦 - 三腦室前部;其后方即是腳間池;鞍 上池往前下，即為橋前池;兩側(cè)延伸為頸內(nèi)動(dòng)脈池與 視神經(jīng);向前下經(jīng)視交叉前(池)可抵鞍內(nèi)。在上述 這一前部腦底中央相互比鄰的(池、室)區(qū)域內(nèi)，相 對(duì)“廣大”“空曠”，其內(nèi)少有障礙阻隔，腫瘤易于 滋蔓生長(zhǎng)。但其周邊卻是血管神經(jīng)密集或依臨致命之 腦結(jié)構(gòu)，如下丘腦核心區(qū)、中腦、willis 環(huán)等。在這 一深狹、幽邃的區(qū)域內(nèi)手術(shù)，其操作難度極大。既要 徹底切除腫瘤，又要保護(hù)好正常而重要的血管神經(jīng)腦 組織，只此，始可達(dá)到良好的手術(shù)效果。

籠統(tǒng)的說(shuō)，這個(gè)深狹部位，周邊又有重要的血管 神經(jīng)“遮蔽”，實(shí)難于直視顯露。加之側(cè)方進(jìn)入的翼 點(diǎn)入路，因影避效應(yīng)，不可能同時(shí)看到“溝谷”的兩側(cè)， 天然形成了很多的手術(shù)死角。如鞍內(nèi)、下丘腦(三室 前下部?jī)蓚?cè))、三室內(nèi)(三室穹頂)等處，從而構(gòu)成 了多個(gè)“翼點(diǎn)死角”。翼點(diǎn)死角是側(cè)方入路特有的“天 生的”，它不會(huì)因術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技巧的提高 而得到克服，也就是說(shuō)，“翼點(diǎn)死角”于翼點(diǎn)入路來(lái) 說(shuō)是不可能消除的。故此，翼點(diǎn)入路很難在直視下安 全的將鞍區(qū) - 下丘腦區(qū)域的腫瘤完全切除，而直視下 切除腫瘤是手術(shù)保護(hù)神經(jīng)血管腦組織關(guān)鍵的關(guān)鍵。從 中線進(jìn)入的額底縱裂入路因有效消除了“翼點(diǎn)死角”， 尤其可真正在術(shù)中直視雙側(cè)下丘腦核心區(qū)，而使手術(shù) 變得更加安全可靠。

答：是這樣，雖然下丘腦的體積僅為 4cm3，約占人 類(lèi)腦容量的 0.3%。但所起的作用卻異常龐雜關(guān)鍵， 其活動(dòng)幾乎涉及到了幾乎所有最基本的生命代謝機(jī) 能。同時(shí)，它可通過(guò)邊緣系統(tǒng)(其神經(jīng)環(huán)路的重要節(jié) 點(diǎn))參與了愈加廣泛高級(jí)的神經(jīng)精神活動(dòng)。此外，借 助神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通道還泛及了呼吸、意識(shí)、晝夜節(jié)律甚至 免疫系統(tǒng)等諸多重要功能?？墒?，如此要害之地，人 們卻多略顯膚淺的僅關(guān)注其相對(duì)“狹窄”的內(nèi)分泌功 能。教科書(shū)上論及下丘腦時(shí)，也多概指其是神經(jīng)內(nèi)分 泌中樞，即是植物神經(jīng)及內(nèi)分泌之兩大最高中樞也。 以上而論，因未強(qiáng)調(diào)其以細(xì)小之體隱密于深狹幽隙之 地，竟具如此博雜強(qiáng)悍之功，主理生死之脈，實(shí)乃生 命之源。是故其述，仍有未盡申其理，未足張其本之 淺簡(jiǎn)感。

隱秘于腦內(nèi)置錐之地的下丘腦核心區(qū)，可以說(shuō)是 人腦發(fā)生之最原始古老的區(qū)域。正如上述，它和所有 最基本的生命活動(dòng)都有聯(lián)系，即基本的生命活動(dòng)都離 不開(kāi)下丘腦。所以我說(shuō)下丘腦是生命中樞中的中樞、 是命門(mén)中的命門(mén)，就是這個(gè)意思。下丘腦一旦損傷， 如果我們僅僅是做術(shù)后的一些表面上的調(diào)節(jié)，比如水 電解紊亂導(dǎo)致的尿崩與高鈉高氯，我們僅通過(guò)限制鈉 的攝入量和補(bǔ)充人工合成的激素等，解決不了根本問(wèn) 題，嚴(yán)重的下丘腦損傷這樣的調(diào)整難濟(jì)于事。

故此，現(xiàn)時(shí)改善下丘腦功能受損的問(wèn)題，基本上 “主靠自身次輔藥物”調(diào)解。如若，損傷超出了其自 身調(diào)節(jié)所能承受之限度時(shí)，加之神經(jīng)元的不可再生性， 任何藥物均難以逆轉(zhuǎn)挽救。故我所言之下丘腦的保護(hù)， 必是術(shù)中保護(hù)而不是術(shù)后調(diào)節(jié)。一旦手術(shù)損傷造成致 命的結(jié)果，比如說(shuō)出現(xiàn)呼吸、意識(shí)以及惡性嚴(yán)重的水 電紊亂等，術(shù)后的調(diào)節(jié)往往是無(wú)能為力的，這也是下 丘腦區(qū)域手術(shù)死亡率奇高的根本原因。故言，下丘腦 是中樞中的中樞或命門(mén)中的命門(mén)，它是所有腦中最關(guān) 鍵致命的結(jié)構(gòu)。相比丘腦、腦干等這些大家公認(rèn)的生 命中樞，要關(guān)鍵的多。所以，雖然下丘腦它區(qū)域不大， 但人的一切最基本的生命活動(dòng)均取決于它的健全。我 的意思就是這樣。

答：手術(shù)入路剛才我也談到一些，一般神經(jīng)外科手術(shù) 入路的取舍主要考察兩點(diǎn)：第一是骨窗距術(shù)野的遠(yuǎn)近， 即手術(shù)路徑的長(zhǎng)短;第二是手術(shù)視角或軸向。實(shí)踐中， 這兩者很難兼得做到統(tǒng)一。決定術(shù)者能否直視術(shù)野或 直視的程度(安全手術(shù)的前提)，僅取決于手術(shù)軸向， 而與手術(shù)路徑關(guān)系不大。故在兩者不能兼得時(shí)，當(dāng)取 軸向而舍路徑。對(duì)顱咽管瘤各手術(shù)入路的評(píng)估，是一 個(gè)以手術(shù)路徑與軸向?yàn)橹饕獏⒄找罁?jù)來(lái)進(jìn)行取舍的最 典型的例子。比如，在翼點(diǎn)入路時(shí)，由于人類(lèi)頭顱呈 左右徑短于前后徑的形態(tài)，故由側(cè)方(如翼點(diǎn)入路) 進(jìn)入鞍區(qū) - 三室前部(術(shù)野)區(qū)域時(shí)，其路徑最短(近)， 易于進(jìn)入，此其優(yōu)者;但困于側(cè)方的手術(shù)軸向，而天 然形成了三室前下部、三室穹頂、鞍內(nèi)和術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng) 脈 - 視神經(jīng)內(nèi)側(cè)等諸多不可直視的“翼點(diǎn)死角”，此 其劣者。相反，在額底縱裂入路時(shí)，因手術(shù)軸向居于 中線，術(shù)中可直視兩側(cè)下丘腦核心區(qū)，有效克服了之 前的“翼點(diǎn)死角”，此其優(yōu)者;然而，還是由于人類(lèi) 頭顱前后徑長(zhǎng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，從中線進(jìn)入時(shí)，決定了 到達(dá)術(shù)野的路徑既深遠(yuǎn)又狹長(zhǎng)，徒增操作難度，此其 劣者?；诠沧R(shí)，安全手術(shù)最大的前提是術(shù)者能夠直 視，這是不變的原則是不可逾越的手術(shù)紅線。故當(dāng)“魚(yú) 和熊掌不可兼得”，也就是手術(shù)軸向和路徑不能兼顧 時(shí)，為了手術(shù)安全，應(yīng)取軸向而舍路徑。

手術(shù)路徑的深遠(yuǎn)狹長(zhǎng)造成了手術(shù)操作上的一些 困難，加上路程上又存有額極靜脈、前交通動(dòng)脈和視 交叉等自然的解剖障礙(嚴(yán)禁人為主動(dòng)結(jié)扎或切斷) 需要保護(hù)，就更增添了手術(shù)難度。然而，這些困難和 障礙并非如“翼點(diǎn)死角”那樣不可克服跨越，經(jīng)過(guò)手 術(shù)技術(shù)的磨練后，完全能夠滿(mǎn)足微創(chuàng)手術(shù)的要求。得 到一個(gè)良好手術(shù)軸向的收益，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于為通過(guò)深狹 手術(shù)路徑所做出的艱苦付出，與病人的安全和手術(shù)的 效果相比，這一付出也是非常值得的。這就是我們顱 咽管瘤主流手術(shù)入路，由天壇時(shí)期的翼點(diǎn)入路轉(zhuǎn)變?yōu)?三博時(shí)期的額底縱裂入路的根本原因。此外，手術(shù)入 路的取舍除了考察手術(shù)路徑與手術(shù)軸向這兩個(gè)要素 外，還需考慮應(yīng)盡量利用顱內(nèi)腦之自然溝裂進(jìn)入腦底 (抑或顱底)深部，不能為了方便探入而主動(dòng)輕易地 切開(kāi)胼胝體(膝部)、穹窿間聯(lián)合、額極靜脈、前交 通動(dòng)脈和視交叉等“無(wú)用”或可“忽略”功能的正常 結(jié)構(gòu)。還有，基于暴露愈少損傷愈小的原理，我近年 來(lái)又額底縱裂入路創(chuàng)新改良為額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔 入路。經(jīng)雞冠膜鎖孔入路的含義：首先，經(jīng)雞冠之手 術(shù)軸向 -- 從更低前下方之近鼻根部，指向后上方探查， 即可繞過(guò)胼胝體膝部直指三腦室穹頂部;其次，膜鎖 孔即為微顯露。具體做法是：將常規(guī)額底縱裂入路開(kāi) 顱之位于眉弓水平的骨窗前緣，再沿眉弓內(nèi)側(cè)向前下 擴(kuò)大至近鼻根水平，靠近雞冠附近做一個(gè)小于 1.5cm 的縱向翻向中線的硬膜鎖眼開(kāi)口，手術(shù)即經(jīng)此膜鎖孔 進(jìn)入了額底縱裂區(qū)域。

以下根據(jù)上述考察神經(jīng)外科手術(shù)入路適用性的 兩大要素，即手術(shù)軸向和手術(shù)路徑，來(lái)簡(jiǎn)單評(píng)判一下 涉及鞍區(qū) - 下丘腦區(qū)域的各個(gè)手術(shù)入路。

一、由額底(腦底)側(cè)方始，再漸次由前外 側(cè)導(dǎo)向中線(縱裂)的手術(shù)入路：

1，翼點(diǎn)入路， 路徑最短，然因視角最大而存有難以消除的“翼點(diǎn)死 角”。2，額外側(cè)(眶上外側(cè))入路，是翼點(diǎn)入路的 簡(jiǎn)化改良，仍屬側(cè)方入路。但因其更靠近中線，手術(shù) 視角有所改善。故路徑雖略有增加，“翼點(diǎn)死角”卻 因之減小。3，額下入路。更行接近中線，路徑更長(zhǎng)， 手術(shù)視角更趨改善。4，額底縱裂入路，已達(dá)中線。 與翼點(diǎn)入路相反，其路徑最為深長(zhǎng)，而手術(shù)軸向達(dá)到 最佳，幾乎消除了惱人的“翼點(diǎn)死角”。

有意思的是，可將側(cè)裂至縱裂的腦底前部看做一 個(gè)以鞍區(qū) - 下丘腦區(qū)域?yàn)檩S心向外展開(kāi)的扇面。將上 述四種入路(翼點(diǎn)、額外側(cè)、額下、額底縱裂)置于 這個(gè)扇面上進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，隨著扇面一邊由側(cè)外方依 次向內(nèi)轉(zhuǎn)至中線，其所到達(dá)“鞍區(qū) - 下丘腦”區(qū)域的 手術(shù)路徑逐漸變得更深更長(zhǎng)，及至中線路徑最為幽深。 而其觀察“鞍區(qū) - 下丘腦”區(qū)域的視角卻隨著扇面轉(zhuǎn) 向中線而逐步得到了改善，至中線時(shí)，已完全消除了 因側(cè)方軸向產(chǎn)生的且難以克服的“翼點(diǎn)死角”，使手 術(shù)視角達(dá)到最佳。可以看出此位于腦底“扇面”兩側(cè) 邊緣手術(shù)入路的態(tài)勢(shì)是：“翼點(diǎn)入路”路徑最短而視 角最差;“額底縱裂入路”路徑最長(zhǎng)而視角最佳。處 于兩邊間的“額外側(cè)”與“額下”入路呈依次過(guò)渡之勢(shì)。 以上提及的四種手術(shù)入路，實(shí)際上它們的手術(shù)路 徑和手術(shù)軸向相互消長(zhǎng)存在密切的關(guān)聯(lián)，完全可以看 做是一種連續(xù)轉(zhuǎn)化遞變的過(guò)程。

二、由中線額頂縱裂始，再漸次由上向下至 額底(腦底)部的手術(shù)入路：

1，經(jīng)胼胝體 - 穹窿 間入路。因須切開(kāi)胼胝體及穹隆聯(lián)合而難以歸入“微 創(chuàng)”手術(shù)，另外，因手術(shù)軸向過(guò)為高遠(yuǎn)，路徑過(guò)于深 長(zhǎng)，又存在視交叉阻隔，使鞍上 - 鞍內(nèi)區(qū)域成為這一 入路的“絕對(duì)”盲區(qū)。2，前縱裂入路。雖手術(shù)軸向 較前者下移，更接近術(shù)區(qū)，然其骨窗前緣仍在眉弓之 上，若擬進(jìn)入三室內(nèi)則須切開(kāi)胼胝體膝部，即有悖于 “微創(chuàng)”之意。3，額底縱裂入路。位在額底與前縱 裂交匯處，可釋義為額底部的前縱裂或前縱裂的額底 部。其他已為前述(參見(jiàn)一、4)。

答：一般人說(shuō)到垂體柄，都下意識(shí)的把垂體柄當(dāng)做是 下丘腦的代名詞。常能聽(tīng)到這樣“政治正確”的說(shuō)法： 垂體柄具有重要的生理功能，手術(shù)必須保留之。殊不 知，這句話(huà)并非在任何情況下都是正確的。需知，垂 體柄并不能代表下丘腦，它只是屬于下丘腦外圍的 一個(gè)結(jié)構(gòu)，垂體柄僅是下丘腦與垂體間起輸送功能 的“門(mén)脈”系統(tǒng)。由于先天良性的顱咽管瘤起源于 垂體柄，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，垂體柄常因逐漸被腫瘤侵 蝕而失去正常的輸送功能。由于垂體柄瘤化的長(zhǎng)期 性，所以，機(jī)體有可能已建立了某種代償機(jī)制，以 部分替代垂體柄已失去的輸送功能，但此種代償機(jī) 理尚未完全搞清。

在術(shù)前臨床上，除兒童患者常伴有發(fā)育遲緩?fù)猓?一般罕有明顯的內(nèi)分泌異?；蛩娢蓙y表現(xiàn)。顱咽 管瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是與垂體柄功能無(wú)關(guān)的視力 障礙和梗阻性腦積水引發(fā)的高顱壓癥狀。術(shù)中如觀 察到垂體柄已失去了正常的粉紅色，變硬變實(shí)，即 說(shuō)明已徹底瘤化，從而喪失了正常的生理功能。此 時(shí)若還欲機(jī)械的保留已無(wú)功能的瘤化垂體柄，當(dāng)屬 人為殘留腫瘤，此舉亦必致這種增生力極強(qiáng)的腫瘤 復(fù)發(fā)?；谏鲜隼碛?，已瘤化變實(shí)的垂體柄應(yīng)被看 做腫瘤的一部分予以切除。在有些時(shí)候，尤其是兒 童期，可能由于發(fā)病時(shí)間短的緣故，常?？吹酱贵w 柄并沒(méi)有或未被完全瘤化，這時(shí)當(dāng)然要保留仍處于 正常狀態(tài)的垂體柄。另一方面，如果術(shù)中較好的保 護(hù)了下丘腦核心區(qū)，那么，即便我們切除瘤化失能 的垂體柄，術(shù)后也不會(huì)因此出現(xiàn)嚴(yán)重的水電紊亂。 大概已有十多年了吧，我們?cè)谧龅娘B咽管瘤手術(shù)時(shí)， 切除瘤化的垂體柄已為共識(shí)成為常規(guī)，術(shù)后已罕有 嚴(yán)重惡性的水電紊亂情況。究其原因，主要就是加 強(qiáng)了下丘腦核心區(qū)的保護(hù)。

一些人無(wú)差別的保留受到腫瘤侵蝕的垂體柄， 而疏于或無(wú)知下丘腦的保護(hù);注重研究術(shù)后內(nèi)分泌 調(diào)節(jié)，而輕視手術(shù)理念荒于手術(shù)技術(shù)。凡此種種， 均屬本末倒置。

答：說(shuō)到下丘腦的保護(hù)，很多人為自己醫(yī)院有個(gè)強(qiáng)大 的內(nèi)分泌科而感幸運(yùn)，術(shù)中操作不講究，術(shù)后將病 人一交了之，以為下丘腦損傷都能通過(guò)藥物調(diào)整過(guò) 來(lái)。須知，下丘腦保護(hù)的關(guān)鍵是在術(shù)中。理論上， 若手術(shù)對(duì)下丘腦沒(méi)有造成損傷或損傷極輕，術(shù)后還 需藥物調(diào)整嗎?把術(shù)后的藥物調(diào)整當(dāng)做保護(hù)下丘腦 的重要措施，是否有點(diǎn)倒果為因舍本逐末的味道? 所以，對(duì)下丘腦的保護(hù)只能在術(shù)中實(shí)施，即下丘腦 如何保護(hù)與術(shù)者的手術(shù)策略、經(jīng)驗(yàn)、操作技巧和所 使用的器械設(shè)備，甚至心理狀態(tài)都是密切相關(guān)的。 具體術(shù)中下丘腦(核心區(qū))保護(hù)方法尋繹：

1、首選已成主流的額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路。 其不可取代的優(yōu)勢(shì)是，執(zhí)中線之手術(shù)軸向之利，由 前至后，可一睹雙側(cè)下丘腦。簡(jiǎn)言之，只有看到方 能保護(hù)。

2、術(shù)中不用或少用雙極電凝。有些人術(shù)中離不 開(kāi)雙極，認(rèn)為，在關(guān)鍵部位調(diào)低雙極功率或者雙極 一響馬上即予沖水降溫對(duì)下丘腦是安全的。要知道 電凝功率再小也會(huì)造成損傷，況且下丘腦核心區(qū)本 無(wú)大的血供，出血一般不需電凝而可自凝。

3、不光要保護(hù)大血管大動(dòng)脈，也要盡量精心保 護(hù)術(shù)區(qū)中所有的細(xì)小穿支血管。前交通動(dòng)脈不可隨 便結(jié)扎的原因：a，不管其管徑粗細(xì)及有無(wú)實(shí)際作用， 它都是左右半球循環(huán)聯(lián)絡(luò)的天然通道，遵“微創(chuàng)” 理念不可隨意處置存廢。b，實(shí)際有很多細(xì)小深穿支 (有走行至下丘腦者)發(fā)自于前交通動(dòng)脈。c，結(jié)扎 前交通動(dòng)脈的唯一理由就是想擴(kuò)大術(shù)野，但是前交 通復(fù)合體常有復(fù)雜變異，有時(shí)前交通動(dòng)脈缺如致雙 側(cè) A2 直接相連而呈“X”狀，故完全沒(méi)有可能分開(kāi) 雙側(cè) A2 以擴(kuò)大術(shù)野，此時(shí)之術(shù)野最為狹小。然在 此情況下，手術(shù)也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行?；诖耍僬勑g(shù)野 并不再憋色，結(jié)扎已有一定“長(zhǎng)度”的前交通動(dòng)脈， 從邏輯上就很難自恰了。

4、直視下銳性分離是根本原則。顱咽管瘤往 往與下丘腦核心區(qū)粘連緊密，故術(shù)中剝離腫瘤時(shí)若 硬拉撕拽地頓性分離，就如拔出蘿卜帶出泥，會(huì)將 腫瘤與部分下丘腦組織一同帶出，造成無(wú)可挽回的 下丘腦損傷。如此，術(shù)后再用什么藥物都是難以彌 補(bǔ)的。

1·前縱裂與額底縱裂：前縱裂是泛指前額所對(duì)應(yīng)的縱裂部分，沒(méi)有分明的解剖分界標(biāo)識(shí);額底縱裂是指額底部的前縱裂或前縱裂的額底部，它僅是前縱裂的一部分。

2·我將額底縱裂區(qū)域明確定義為：在胼胝體膝部下緣人為的做一條水平線，此水平線以下之區(qū)域即為額底縱裂區(qū)域。也大致相當(dāng)于眉弓上約1cm處以下所對(duì)應(yīng)的前縱裂區(qū)域。

3·額底縱裂區(qū)域又可細(xì)分為額底縱裂前區(qū)、額底縱裂后區(qū)和額底縱裂底區(qū)三個(gè)區(qū)域。

額底縱裂前區(qū)：雙側(cè)A2之前之額底縱裂區(qū)域。除前極雞冠處，大部無(wú)大腦鐮相隔，故縱裂兩側(cè)之額葉內(nèi)側(cè)面之溝回呈“犬牙交錯(cuò)”狀緊密粘連，少有蛛網(wǎng)膜下腔。額底縱裂區(qū)域的大部是額底縱裂區(qū)域。額底縱裂后區(qū)：雙側(cè)A2之后與終板之間的區(qū)域。此區(qū)域較小，兩側(cè)額葉皮層粘連不緊，可見(jiàn)A2起始部或前交通動(dòng)脈上發(fā)出的若干細(xì)小穿支血管。

額底縱裂底區(qū)：為額底縱裂所對(duì)應(yīng)的前顱凹底部分。前顱凹底的“地勢(shì)”可簡(jiǎn)單看成“兩原夾一谷”。兩原者，雙側(cè)眶頂也;一谷者，前顱凹底中央部。因被兩原擁夾其間，屬前顱凹底之最低部，故我亦稱(chēng)之為“前顱底走廊”。“前顱凹底走廊”實(shí)即為“額底縱裂底區(qū)”，從前向后計(jì)由雞冠、篩板、蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)組成。

4·額底縱裂區(qū)域之門(mén)：雙側(cè)A2往往粘連緊密，若欲充分利用狹小的額底縱裂區(qū)域，須將緊密粘連的雙側(cè)A2銳性分離完全打開(kāi)，以分別向兩側(cè)牽開(kāi)，方可進(jìn)入后區(qū)再經(jīng)終板至三室內(nèi)。故將雙側(cè)A2喻之為“額底縱裂區(qū)域之門(mén)”，只有打開(kāi)此門(mén)才可順利進(jìn)入三室。

10 歲女孩兒，已因“顱咽管瘤”先后兩次行開(kāi) 顱手術(shù)。 第一次手術(shù)：2015 年“右額外側(cè)入路”。 第二次手術(shù)：2017 年“額底縱裂入路”。 本次手術(shù)：“額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路”。

影像釋讀：腫瘤主要位于鞍內(nèi) - 鞍上和三腦室后 部區(qū)域，兩者并不相連。鞍內(nèi) - 鞍上區(qū)域者復(fù)發(fā)原因， 料之為鞍內(nèi)及垂體柄處腫瘤殘留所致;而三室后部之 瘤禍，推之為前次手術(shù)中散落的腫瘤碎屑種植導(dǎo)致。 故必曰：應(yīng)徹底斬除受累之垂體柄;再曰：徹底 將鞍內(nèi)(翼點(diǎn)死角)之瘤壁徹底切除;再曰：同時(shí)根 除三腦室內(nèi)腫瘤。

圖 4 已清楚表明為何只有額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖 孔入路能“畢其功于一役”地徹底切除鞍內(nèi) - 鞍上區(qū) 域及三室后部腫瘤。

當(dāng)然有人提到經(jīng)蝶內(nèi)鏡。然經(jīng)兩次手術(shù)后，腫瘤 與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及三室內(nèi)腦組織粘連緊密，想必“間 接操作”困難矣。

術(shù)后患兒恢復(fù)滿(mǎn)意，水電同術(shù)前，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié) 語(yǔ)

上面這例“極端”的手術(shù)，充分展示了“額底縱 裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路”在處理鞍內(nèi) - 鞍上 - 下丘腦 - 三室內(nèi)及其外延廣大區(qū)域的非常強(qiáng)的適用性：三腦室 后上部是“翼點(diǎn)入路”或“額外側(cè)入路”的絕對(duì)死角; 而鞍上 - 鞍內(nèi)區(qū)域又是胼胝體 - 穹隆間入路的手術(shù)盲 區(qū)。能同時(shí)兼顧鞍上 - 鞍內(nèi)區(qū)域與三腦室后上部者， 看來(lái)也只能是“額底縱裂經(jīng)雞冠膜鎖孔入路”了。