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枕大孔區(qū)腦膜瘤由于其位置深在，并且毗鄰重要的解剖結構，手術治療對于神經外科醫(yī)生來講是一個挑戰(zhàn)。如果腫瘤完全位于枕大孔區(qū)腹側，那么手術難度又明顯增加;如何選擇適當的空間進行腫瘤切除的操作并保護顱神經/頸髓延髓/延髓頸髓的供血動脈，對神經外科醫(yī)生提出了更高的要求。本文以近期完成的一個手術病例為例(2021年5月手術)，闡述“精雕細琢”技術在枕大孔區(qū)腹側腦膜瘤切除術中的應用。

病情介紹

女性，69歲，以“四肢麻木/雙下肢無力/頸部活動受限2月”入院。入院時神經系統(tǒng)查體：雙下肢肌力IV級，頸部屈曲受限。入院時頭部CT、MRI示Fig1.A-G為術前影像，H-N為術后影像。B：可見椎動脈偏向左側;C-E可見腫瘤完全位于腹側;G：可見腹側基底;N：可見延髓上頸髓腹側強化影。

枕大孔區(qū)腹側腫瘤，腦膜瘤可能性大(Figure1)。性大)。入院院診斷：枕大孔區(qū)腹側腫瘤(腦膜瘤可能性大)。

手術入路選擇及手術策略

從影像學上考慮，腫瘤起源于下斜坡及上頸髓腹側硬膜，完全位于腹側;呈等T1等T2信號，均勻一致強化。側方位于椎動脈入顱處，椎動脈向左側偏斜，占位效應明顯。手術入路：右遠外側開顱枕大孔區(qū)腹側腫瘤切除術(Figure2，3)。

手術策略：開顱選擇右側遠外側開顱，磨除部分枕髁。辨認副神經，齒狀韌帶等結構。選擇相對較寬的，血管神經相對較小的間隙;切除部分腫瘤，到達腹側;離斷基底血供，再分塊切除腫瘤。核心的手術技巧就是“減容與離斷基底”。(Figure3)。

手術體會

關于“診斷”

本例腫瘤術前根據影像學判斷，腫瘤完全位于枕大孔區(qū)腹側。如是神經鞘瘤，那可能起源于舌下神經或頸1/頸2腹側神經根，多數會偏向于一側;故術前考慮腦膜瘤可能性大。術中見腫瘤基底及血供來自于腹側硬膜，故進一步證實為腦膜瘤。

關于“枕大孔區(qū)”的定位及范圍

上下界：下斜坡到頸2水平;左右界：枕髁界面。

關于“齒狀韌帶”

在脊髓兩側，脊神經前、后根之間的軟膜向外突出形成的三角形結構。尖端穿過蛛網膜附著于硬膜，有固定脊髓的作用。與遠外側入路相關的是第一齒狀韌帶。其背側是副神經，其腹側是椎動脈/舌下神經根。其形態(tài)可分為薄膜型，致密型，疏松型。本例屬于致密型。

關于“側別”

本例選擇右側遠外側入路其原因有兩點。第一點：右利手從右側進更為順手。第二點：術前影像學檢查(Figure1：B，E)示雙側椎動脈向左側偏斜，從右側進損傷椎動脈的幾率變小。

關于“分型”

枕大孔區(qū)腦膜瘤根據腫瘤與椎動脈的關系可分為椎動脈上型，椎動脈型，椎動脈下型。本例屬于椎動脈下型腹側枕大孔區(qū)腦膜瘤。其將椎動脈推擠向上，未包裹椎動脈。術中將腫瘤與椎動脈邊界逐步分離。椎動脈下型腫瘤預后最好。

關于“精雕細琢”

“精雕細琢”在本次手術中有2層含義：1)切除腫瘤過程中的減容與處理基底交替進行的把控;減容過快，可能出現出血過多;處理基底過快，可能在牽拉腫瘤過程中對延髓及上頸髓牽扯過多。

2)對腫瘤周圍頸1神經/副神經/延髓上頸髓腹側面的處理要“精雕細琢”。

關于“傷口愈合”

后顱窩開顱手術可能出現腦脊液漏，皮下積液，傷口愈合不良等情況。其預防措施可體現在兩個階段。第一：開顱階段，預留筋膜部分肌肉條，準備關顱縫合用。同時，手術的顯露是按需顯露，顯露出寰枕交界區(qū)域即可，外側不需無用暴露。第二：關顱階段，肌肉縫合的基本功，兩層之間不留間隙，并充分利用筋膜肌肉條，鈦網鈦片等結構固定肌肉。

術后狀態(tài)

患者術后呼吸循環(huán)功能正常，吞咽功能正常，聳肩正常。輕度右側伸舌右偏，咳嗽力略弱。術后給予胃管鼻飼。1周后可在他人攙扶下下地行走。逐步經口進食。術后1周頭部MRI示：腫瘤近全切除(Figure1：N)，可見腫瘤背側，延髓腹側線狀強化影。此處不勉強分離此層包膜。非常重要，避免出現高位截癱等災難性后果(相似病例出現過類似情況)。

病理示：纖維型腦膜瘤I級。