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一例中年男性患者，因為視物模糊、左側眼瞼 下垂，頭暈及左耳鳴前來就診，經術前檢查診斷為 腦干多發(fā)海綿狀血管瘤，一個在右側腦橋前方，另一個在腦橋背側中線位置。術前，我們考慮難以一 次同時解決 2 處病變，故先處理腦橋背側的較大的 一個病灶?；颊叩拇殴舱袢鐖D：

圖 5 示意圖，顯示膜帆入路。a，顯露小腦半球、 小腦蚓部及小腦扁桃體。b，重點顯露黑色圓圈內的 小腦后下動脈、脈絡膜及下髓帆。c，切開脈絡膜與 下髓帆，顯露第四腦室底，可見髓紋（腦橋與延髓的 分界線）。摘自《Surgery of the brainstem》第 133 頁。

此時，術野可以清晰看到髓紋，數條白色的橫 紋在病灶殘腔上方走行，但是髓紋再向上就受到小 腦蚓部遮擋看不到了。我感覺這個病灶的位置有點 異常，術前 MR 矢狀位明明白白的顯示病灶位于腦 橋，而非延髓。為什么剛剛切除的病灶是在髓紋下 方的延髓背側？但是病灶的確也是外生型的，體積 感覺似乎比磁共振上小了一點，但是也差不太多。 是否還有必要探查更靠上方的腦橋？此時我感覺牽 拉小腦扁桃體及蚓部已經有一定力度了，如果再向 上牽拉可能對腦組織造成一定程度的損傷。牽還是 不牽？ 患者開一次刀是很大的事，不要給患者和自己 留下遺憾。在進一步松解了扁桃體蚓部裂和扁桃體 延髓裂后（參考圖 7 的黃線和綠線），小腦扁桃體 和小腦蚓部獲得了繼續(xù)向上牽拉了 5mm 的空間。 此時可以看到髓紋上方大約 7-8mm 的樣子。在中 線左側，可以見到腦橋背刺向外膨隆，吸除一薄層 皮質后，里面可見暗黑色血腫，以及外周的黃褐色 絮狀物沉積。這個病灶的直徑約 8mm，完全符合 術前磁共振上看到的病灶（視頻審核不通過，比較遺憾）。切除之后，探查周圍未見其他病灶。此時 心里松了一口氣。 患者術后恢復很快，沒有新出現的神經功能障 礙?；颊叽蠹s術后 1 周出院。從這個病例來講，最 需要注意的點就是在切除了第一個病灶之后，需要 根據術前 MR 定位進行判斷，確認其是否為目標病 灶；進而對腦橋背側，即髓紋上方進行探查。如果 將其認為就是目標病灶，而不進行相應的探查，則 很可能造成對目標病灶的遺漏。 最后，讓我們看看在 SWI（磁敏感成像）序列 上第一個病灶的位置，以及其他微小病灶究竟有多 少（無需處理，隨診即可，過度處理可能造成額外 損傷）。