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概述

丘腦約占 2% 的腦容積量，位置深在，功能重要， 發(fā)生在此區(qū)域的腫瘤占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的 1%~5%， 其中膠質(zhì)瘤多見。丘腦膠質(zhì)瘤多發(fā)生在兒童及青少 年，病程長短不一，可從數(shù)天至數(shù)年不等，男性較 女性患者偏多。發(fā)病部位多為單側丘腦及基底節(jié)， 偶爾可雙側發(fā)病。由于丘腦功能極為重要，內(nèi)含重 要神經(jīng)核團及傳導纖維，周圍毗鄰重要解剖結構， 解剖關系復雜，所以丘腦膠質(zhì)瘤的治療歷來是神經(jīng)外科的難點。如何最大限度地切除腫瘤，并減少醫(yī) 源性術后并發(fā)癥的發(fā)生，是此類腫瘤手術治療的難點。

典型病例 

病例一 

病情概要 患者女性，38 歲。主訴：間斷頭痛 2 個月余， 加重 1 周。既往史無特殊。查體：右下肢肌力Ⅳ級。 術前影像資料如圖 1.5.1~5。

該患者術后病理：膠質(zhì)母細胞瘤。術后四肢肌 力正常。術后 2 周復查核磁共振如圖 1.5.7~9。

病例二 

病情概要

患者男，17 歲。主訴：間斷頭痛伴惡心嘔吐 1 個月。既往史無特殊。查體：雙側眼底視盤顏色稍 蒼白。共濟運動差。術前影像資料如圖 1.5.10~14。

手術技術

患者術前有輕度梗阻性腦積水，額角擴大，術 前彌散張量成像（DTI）顯示腫瘤將內(nèi)囊前后肢均 朝外側推擠，且腫瘤內(nèi)側跨越中線，腫瘤往第三腦 室前下部方向生長并堵塞雙側室間孔，故我們選擇 右額開顱皮層造瘺經(jīng)側腦室額角入路。術中重點注 意保護丘紋靜脈（圖 1.5.15）。該入路的優(yōu)勢是術 中可行第三腦室底造瘺，避免以后導水管堵塞導致 的梗阻性腦積水。在腫瘤的外側界操作時，要盡可 能減少熱灼損傷，以保護內(nèi)囊纖維束。同時術中要 注意額極靜脈的牽拉損傷，避免顱壓驟降，時刻警 惕血腫的發(fā)生。

該 患 者 術 后 病 理： 彌 漫 性 中 線 膠 質(zhì) 瘤， H3K27M 突變型，WHO Ⅳ級。術后患者恢復良好， 無肢體活動障礙，術后腦積水得到緩解。術后 2 周 復查核磁共振如圖 1.5.16~19。

思路點撥 

01 術前準備工作 

術前完善頭顱 MRI 等檢查，并行功能 MRI、 纖維束成像等檢查，了解丘腦內(nèi)上下傳導纖維的分 布情況，評估術前纖維束受損情況，選擇合適的手 術入路。如果內(nèi)囊后肢被腫瘤朝前方顯著推擠并移 位，那么選擇側腦室三角區(qū)皮層造瘺入路能更好地 保護腫瘤前方的纖維束；如果腫瘤體積巨大，朝前 方生長較多，將內(nèi)囊前肢、膝部朝外側推擠、移位， 那么經(jīng)單額造瘺入路可以最大限度切除腫瘤并保護 內(nèi)囊纖維束。術前 DTI 纖維束被腫瘤侵蝕破壞越多， 提示患者術后出現(xiàn)肢體偏癱的概率越大。 術前腦積水顯著的患者，我們通常會先行腦室 穿刺外引流，緩慢釋放腦脊液，3~5 天后再行開顱手術。術前高顱壓的緩慢釋放，能充分提高腦組織 的順應性，大大減少手術遠隔部位血腫的發(fā)生。術 前有腦積水的患者，腫瘤切除前先行腦室腹腔分流 術，也是一種選擇，但腫瘤切除后，瘤床的滲出、 腫瘤碎屑、少量滲血等可能導致分流管的堵塞。 

02 體位擺放注意事項 

將操作平臺盡可能放置水平位，最大限度減少 術中腦組織的側向移位，從而減少靜脈損傷、遠隔 部位血腫的可能。如無禁忌，都要安裝頭架，頭部 輕度上抬，高于心臟平面，以減少術中腫瘤出血并 有利于靜脈回流。尤其是單額開顱皮層造瘺時，手 術操作平面盡可能與地面平行，警惕額葉腦組織因 重力作用、額極靜脈被動牽拉出血。 

03 腫瘤的暴露過程 

我們收治的絕大部分丘腦膠質(zhì)瘤采用側腦室三 角區(qū)皮層造瘺或側腦室額角皮層造瘺這兩個手術入 路。選擇距離額角或三角區(qū)垂直距離最近的乏血管 腦溝行皮層造瘺。瘺口直徑不可一味追求過小，充 分顯露腫瘤、便于操作、能夠良好控制出血是造瘺 口大小選擇的前提。當然，過大的造瘺口也沒有必要。 我們一般采取的造瘺口直徑為 3~3.5cm。接近腦室 時，先預留棉片覆蓋，腦室打開一小口，緩慢釋放 腦脊液，直至腦室壓力逐漸緩慢下降后再擴大造瘺 口，禁忌過快、過急、過大腦室造瘺，腦組織壓力 梯度的突然釋放會導致遠隔部位的血腫。 

04 腫瘤的切除技巧 

進入側腦室后應先用棉片保護瘤周，防止切除 過程中血液進入腦室系統(tǒng)，顯露腫瘤后不要急于切 除腫瘤，對周圍結構的預判斷、預保護非常重要。 腫瘤顏色、質(zhì)地通常與正常的丘腦組織較容易辨別， 臨近正常丘腦組織時，要降低雙極電凝功率，減少 正常丘腦的熱灼損傷；丘腦及瘤床出血不可一味用 雙極電凝反復熱灼，在深部腦組織止血時，我們更 推薦用小塊明膠海綿、止血纖維加棉片輕壓止血， 止血效果通常滿意且避免了重要核團、纖維束的熱 損傷。顯微鏡下當腫瘤組織難以與正常丘腦組織辨 別時，尤其是彌漫浸潤式生長的低級別丘腦膠質(zhì)瘤， 我們推薦術中可行 MRI 導航、術中 B 超、免疫熒 光等輔助工具，有條件的單位可以行術中核磁共振。 合理控制出血是丘腦膠質(zhì)瘤手術的重要環(huán)節(jié)。 血供中等或一般的丘腦膠質(zhì)瘤，術中一般出血較少。 富血運、體積巨大、病理級別較高的丘腦膠質(zhì)瘤， 術中有時出血堪比動靜脈畸形。對于富血運的此類 腫瘤，術中要避免“多點開花式”的切除，腫瘤的 切除順序要遵循“由淺到深、由外到里”的原則， 盡量避免“浴血奮戰(zhàn)”，腫瘤出血多為增生病理血 管的出血，可用大塊明膠海綿 + 折疊棉條壓迫創(chuàng)面， 保持視野清晰，逐個熱灼病理血管，通常能夠獲得 滿意的止血效果。必要時，術中可備雙吸引器系統(tǒng)。 術中 Monro 孔、丘紋靜脈等解剖結構可作為 定位標志。對深部引流靜脈的保護，要格外重視， 避免術后彌漫性深部腦組織水腫的發(fā)生。粗大引流 靜脈的滲血，多可用明膠海綿壓迫止血。腫瘤質(zhì)地 較軟時，吸引器通常可以吸除腫瘤，這時一定要刻 意減慢腫瘤切除速度，過快地腫瘤減容，亦會導致 遠隔部位血腫。有時腫瘤質(zhì)地很韌，且可能有顯著 的鈣化，熱灼碎吸法可能難以奏效或速度極慢，這 時可以嘗試超吸、高頻電磁刀、激光刀等工具。對 于彌漫浸潤式的高級別丘腦膠質(zhì)瘤，在腫瘤底面操 作時，要格外警惕中腦的損傷，操作盡量避免過深、 過低，該平面的過多操作可能會導致術后永久性昏 迷等災難性后果。 

05 瘤床止血 

傳統(tǒng)的明膠海綿壓迫及雙極電凝熱灼止血，在 丘腦膠質(zhì)瘤術中通常能夠獲得滿意的效果。對于深 部創(chuàng)面的止血，為了保護正常丘腦組織的功能，上 述兩種常用的止血方法有時止血較為困難，新型止 血材料如流體明膠等可作為一種嘗試辦法。將止血 纖維覆蓋出血創(chuàng)面，外面再加一層明膠海綿、一層 止血纖維，三明治壓迫法止血，對于深部、小的穿 支血管止血，有時會有很大幫助。靜脈輸注凝血酶、略降低血壓，對止血均有一定的幫助。 

06 術后處理 

丘腦膠質(zhì)瘤，瘤腔通常會放置引流管，以減少 瘤床血性滲出所導致的刺激反應。避免引流過度， 避免顱壓過低，警惕遠隔部位血腫的發(fā)生。當引流 管需佩戴時間較長時，需加強引流管的換藥管理， 降低顱內(nèi)逆行感染的可能。有意識障礙的患者，術 后必要時盡早行氣管切開，加強肺部管理，積極預 防墜積性肺炎、深靜脈血栓的發(fā)生。如需抗凝治療 靜脈血栓，一般建議瘤床無活動性出血、術后 24 小 時之后，再行肝素抗凝；有時需行靜脈濾網(wǎng)置入以 防血栓脫落。