亚洲激情欧美激情,最新国产厕拍精品,奥美一级日韩一级九九,精东国产99

一、前言 

意 識(shí) 障 礙 (disorders of consciousness,DoC) 是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)。慢性意 識(shí)障礙 (prolonged DoC,pDoC) 是指意識(shí)喪失超過(guò) 28 天的意識(shí)障礙，包括昏迷、植物狀態(tài) (vegetative  state,VS) 和微小意識(shí)狀態(tài) (minimally conscious  state,MCS)。 一 家 相 關(guān) 機(jī) 構(gòu) 調(diào) 查 了 美 國(guó) pDoC 的 流 行 病 學(xué) 特 征， 發(fā) 現(xiàn) 植 物 狀 態(tài) (vegetative state,VS) 有 10,000—25,000名成年人，微小意識(shí)狀態(tài)(minimally  conscious state,MCS) 有 28,000 名 成 年 人。 這 種 情況將對(duì)臨床診療構(gòu)成巨大的挑戰(zhàn)。因此，我們迫切 需要為慢性意識(shí)障礙 (prolonged DoC,pDoC) 尋找 一種有效的治療方法。不幸的是，目前還沒(méi)有治愈 這種疾病的確切方法。然而，自從 Giacino 等人發(fā) 現(xiàn)金剛烷胺可以加速創(chuàng)傷后 pDoC 患者的功能恢復(fù) 以來(lái)，該領(lǐng)域的研究進(jìn)入了快速發(fā)展階段。除了藥 物治療，神經(jīng)調(diào)控療法也出現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前。不 管是腦深部刺激 (deep brain stimulation,DBS)、 脊髓電刺激 (spinal cord stimulation,SCS) 直接刺 激神經(jīng)或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS) 和 經(jīng) 顱 直 流 電 刺 激 (transcranial direct current stimulation,tDCS) 間接刺激神經(jīng)都有研究表明可能對(duì) pDoC 患者有效。  迷走神經(jīng)刺激 (vagus nerve stimulation,VNS) 近年來(lái)也被研究用于 pDoC 的恢復(fù)治療。2013 年， 有 學(xué) 者 獲 得 了 FDA 關(guān) 于 VNS 治 療 意 識(shí) 障 礙 的 一 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)交叉試驗(yàn)的批準(zhǔn)。2017 年，法國(guó)學(xué) 者 Martina Corazzol 報(bào)道了第一例迷走神經(jīng)刺激 (vagus nerve stimulation,VNS) 治療意識(shí)障礙的患 者并取得較好的效果。之后，有一定數(shù)量的研究報(bào)道 VNS 對(duì)意識(shí)促醒的治療，對(duì)于納入患者，治療有效 率接近 50%。然而，每項(xiàng)研究的樣本量都很?。ㄗ?nbsp;大樣本量?jī)H 14 例）。因此，需要對(duì) VNS 治療促醒 進(jìn)一步深入研究。 癲癇亦是慢性意識(shí)障礙的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，而慢 性意識(shí)障礙的腦部病變多是彌漫性損傷，文獻(xiàn)報(bào)道約 30-50% 的 pDoC 患者出現(xiàn)不同程度與類(lèi)型的癲癇發(fā) 作，以局灶性發(fā)作或局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作多見(jiàn)。 而 VNS 目前認(rèn)為是治療癲癇（特別是彌漫性腦部病 變繼發(fā)癲癇）的有效方法。因此對(duì)于慢性意識(shí)障礙 (prolonged DoC，pDoC) 并發(fā)癲癇的患者，迷走神 經(jīng)刺激 (vagus nerve stimulation,VNS) 是一個(gè)可 以考慮的選擇。本研究回顧性分析了我中心 18 例采 用 VNS 治療的 pDoC 并發(fā)癲癇的患者，總結(jié)了患者 的基本情況、治療經(jīng)過(guò)與隨訪(fǎng)結(jié)果。分析 VNS 治療 pDoC 并發(fā)癲癇可行性、安全性與效果。 

二、資料與方法 

病例資料 

回顧性分析 2020 年 3 月至 2022 年 4 月期間于 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院接受迷走神經(jīng)刺激（VNS） 治療的慢性意識(shí)障礙（pDoC）患者。本研究得到當(dāng) 地倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有入選患者入院后均反復(fù)、 多次的接受昏迷恢復(fù)量表修正 (CRS-R 評(píng)分 )。研究 人員記錄了臨床特征，包括性別、診斷、病因、手術(shù) 年齡和意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間。我們還對(duì)癲癇的各種特征 進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，包括從受傷到第一次發(fā)作的間隔時(shí)間、 發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率以及腦電圖中觀(guān)察到的癲癇樣放 電的位置。 

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者根據(jù) MRI 或 CT 表現(xiàn)、綜合征、 EEG 和 CRS-R 評(píng)分，經(jīng)至少兩名符合條件的神經(jīng)科 醫(yī)生診斷為慢性意識(shí)障礙（pDoC）；(2) 病史中有 2 次及以上的癲癇發(fā)作且腦電圖檢提示存在現(xiàn)癲癇樣放 電；(3) 患病時(shí)長(zhǎng)≥ 3 個(gè)月，且連續(xù) 4 周以上意識(shí)狀 態(tài)沒(méi)有進(jìn)行性改善（外傷病人患病時(shí)長(zhǎng)≥ 6 個(gè)月，且 連續(xù) 8 周以上意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有進(jìn)行性改善）；(4) 無(wú)嚴(yán) 重并發(fā)癥和手術(shù)禁忌癥。 

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者接受除 VNS 之外的神經(jīng)調(diào) 控療法，如 SCS、DBS 等；(2) 意識(shí)障礙前有基礎(chǔ)疾 病而導(dǎo)致 CRS-R 量表不能準(zhǔn)確評(píng)估的，如耳聾，智 力低下；(3) 因?yàn)楦鞣N原因而隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)不足 6m 的。 

手術(shù)操作步驟 

全麻成功后，取仰臥位，頭部向右傾斜，頭部 向下 30 度。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，用無(wú)菌巾覆蓋，手術(shù) 野暴露在外。在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)處做一個(gè) 4cm 橫向切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌。收 縮胸鎖乳突肌，暴露頸動(dòng)脈鞘，暴露迷走神經(jīng)中部約 3cm，固定電極。刺激電極纏繞在迷走神經(jīng)周?chē)瑢?dǎo) 線(xiàn)固定在肌肉上。在左側(cè)腋窩前線(xiàn)上做一個(gè)約 4cm 的縱向切口，皮下切開(kāi)皮膚，將胸大肌淺筋膜擴(kuò)大約 5×5cm，形成口袋狀，植入刺激器，在頸部切口處 做一個(gè)皮下隧道，將鋼絲穿過(guò)腋窩切口，與刺激器相 連。測(cè)試連接良好，設(shè)置相應(yīng)阻抗。皮下組織與皮膚 逐層縫合。切口用無(wú)菌敷料包裹。 

評(píng)估 

至少有兩名獨(dú)立且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生在入 院后、VNS 裝置激活前 ( 至少入院后一周 ) 和每次隨 訪(fǎng) ( 即 VNS 裝置植入后 1 個(gè)月、3 個(gè)月和 6 個(gè)月 )， 采用 CRS-R 量表進(jìn)行評(píng)估。根據(jù) pDoC 的嚴(yán)重程度， 可分為以下 3 種意識(shí)狀態(tài)：(1) 植物人狀態(tài) (VS)—— 一種無(wú)意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)，伴有反射性動(dòng)作；(2) 微小意 識(shí)狀態(tài) (MCS)——顯示非反射性皮層介導(dǎo)行為的波動(dòng) 和可重復(fù)的跡象，可分為 MCS+、MCS-；(3) 脫離最 小意識(shí)狀態(tài) (emergent from the MCS,EMCS)—— 有能夠交流和（或）使用物體的能力。根據(jù)患者病情 進(jìn)行住院評(píng)估、門(mén)診復(fù)查評(píng)估或電話(huà)視頻評(píng)估。 癲癇預(yù)后采取國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International  League Against Epilepsy，ILAE）癲癇預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)， ILAE 療效分級(jí)：1 級(jí) : 無(wú)發(fā)作；2 級(jí) : 先兆發(fā)作；3級(jí) :1-3 次 / 年；4 級(jí) : ≥ 4 次 / 年至發(fā)作減少 50%； 5 級(jí) :< 發(fā)作減少 50% 至發(fā)作增加 100%；6 級(jí) : 發(fā)作 增加 >100%。而由于意識(shí)障礙的患者可能無(wú)法觀(guān)察 到先兆，故本研究中將 ILAE 1 級(jí)與 2 級(jí)合并統(tǒng)計(jì)。 

三、結(jié)果 

基本數(shù)據(jù)特征 

共有慢性意識(shí)障礙病人 43 例，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排 除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者 18 例 ( 男 12 例， 女 6 例， 平 均 年 齡 40.28±13.472 歲 )， 均 完 成 5 次 CRS-R 測(cè)量，損傷時(shí)間平均為 9.56±10.634 個(gè) 月（3~48 個(gè) 月 ）。10 例 VS 和 8 例 MCS（6 例 MCS+、2 例 MCS-），均接受左側(cè) VNS 治療。這些 患者的特點(diǎn)和術(shù)前評(píng)估見(jiàn)表 1 外傷 (66.67%)，出血 (27.78%)，1 例病毒性腦炎 (5.56%)。患者入院時(shí)和 VNS 設(shè)備開(kāi)啟前的 CRS-R 評(píng)分來(lái)確定基線(xiàn)，對(duì)比判 斷 VNS 植入手術(shù)是否會(huì)對(duì)患者的意識(shí)產(chǎn)生影響。開(kāi) 機(jī)前間隔一周以上是為了避免電刺激疊加迷走神經(jīng)水 腫引起的不良反應(yīng)。我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的病例并沒(méi)有顯示 手術(shù)刺激可以改變患者的意識(shí)水平。由此，我們將入 院時(shí)的 CRS-R 的分?jǐn)?shù)作為的基線(xiàn)。 癲癇發(fā)作與損傷后間隔時(shí)間的中位數(shù)為 1.75 月，從傷后 1 周內(nèi)到 5 月不等。13 名患者 (72.22%) 可 以 觀(guān) 察 到 強(qiáng) 直 性 發(fā) 作 (tonic seizures,TS)，8 名 (44.44%) 可見(jiàn)全面強(qiáng)直痙攣發(fā)作 (generalized  tonic-clonic seizures,GTCS)。并且，所有由腦電 圖捕捉到的癲癇發(fā)作均表現(xiàn)為多腦區(qū)發(fā)作起始。 

刺激參數(shù) 

術(shù)后 7 天開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)參數(shù)設(shè)置電流 0.5 mA，脈 寬 250μs、頻率 30 Hz，2 周后調(diào)整為電流 0.75 mA，脈寬 250μs、頻率 30Hz；4 周后調(diào)整為電流 1.0mA， 脈寬 250μs、頻率 30Hz。以后根據(jù)患者恢復(fù)情況及耐 受程度調(diào)整刺激強(qiáng)度，最大電流強(qiáng)度為 2.0 mA。

意識(shí)恢復(fù)與癲癇控制 

隨訪(fǎng) 6 個(gè)月后，共有 10 例患者的意識(shí)狀態(tài)改 善，4/10 VS 患者 (40%) 和 6/8 MCS 患者 (75%) 對(duì) VNS 有改善，這意味著 MCS 患者的改善率高于 VS 患者。此外，MCS 患者隨訪(fǎng) 6 個(gè)月和入院的 CRS-R 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p=0.027, Wilcoxon 秩和檢 驗(yàn) )。盡管大多數(shù)患者的意識(shí)狀態(tài)在研究結(jié)束時(shí)保持 不變，但一名患者 (P13) 的意識(shí)狀態(tài)在研究過(guò)程中隨 著 CRS-R 評(píng)分的增加而從 VS 恢復(fù)成為 MCS，另一 名患者 (P7) 在研究期間改善為 MCS，但在研究結(jié)束 時(shí)降為 VS。根據(jù)患者 CRS-R 評(píng)分的折線(xiàn)圖，我們發(fā) 現(xiàn) VNS 的療效與刺激持續(xù)時(shí)間相關(guān)。患者意識(shí)的恢 復(fù)往往體現(xiàn)在一些具體的功能上。在研究期間，18 例患者中有 7 例出現(xiàn)了 CRS-R 量表聽(tīng)覺(jué)亞量表的評(píng) 分變化。8 例 MCS 患者中 6 例出現(xiàn)了聽(tīng)力功能的波動(dòng)， 占 MCS 患者總數(shù)的 75%，在最后一次隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)， 每一例聽(tīng)覺(jué)亞量表有改善的 MCS 患者均在總分上有 改善；然而，只有 1 名 VS 患者有改善，僅占 VS 患 者的 10%，即只有 1/4 總分改善的 VS 患者聽(tīng)力恢復(fù)。 MCS 患者聽(tīng)力功能恢復(fù)率明顯高于 VS 患者。此外， 6/10 的應(yīng)答者在 CRS-R 視覺(jué)量表上有改善。所有患 者均無(wú)不良事件發(fā)生。 癲癇發(fā)作改善情況：13 例 (72.22%) 患者達(dá)到 ILAE1 級(jí)或 2 級(jí)，其余 5 例 (27.78%) 患者癲癇雖然 仍有發(fā)作，但發(fā)作頻率減少均大于 50%。值得注意的是，1 例患者 (P7) 有 1 年服用抗癲癇藥物的歷史， 且在該年期間控制相對(duì)較好。然而，隨著藥物逐漸減 少，癲癇沒(méi)有得到很好的控制，即使后來(lái)增加了藥物 劑量，仍然無(wú)效。在 6 個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，通過(guò) VNS 治療也獲得了一些緩解。VNS 治療并發(fā)癲癇患者的 癲癇控制率與意識(shí)障礙程度無(wú)關(guān) (p=0.717,MannWhitney U 檢驗(yàn)，Exact Sig.)。

四、結(jié)論 這項(xiàng)回顧性研究提供了一些初步證據(jù)，表明 VNS 可能是治療 pDoC 患者的一種可行且安全的方 法，也是 pDoC 患者合并癲癇的合理選擇。然而， VNS 的參數(shù)和刺激方案還有待進(jìn)一步確定。需要 更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間和更大的患者樣本來(lái)驗(yàn)證 VNS 對(duì) pDoC 患者的療效。 

五、病例展示 

（一）病史情況 

1、病史情況：男性，56 歲。6 個(gè)月前酒后騎摩 托車(chē)摔倒后意識(shí)不清，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷： 腦出血、腦挫裂傷、腦疝，GCS 評(píng)分：6 分。急診行 血腫清除 + 去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后中昏迷狀態(tài)，行氣管 切開(kāi)，鼻飼。術(shù)后第 20 天可睜眼，不能遵囑，四肢 無(wú)自主活動(dòng)。4 個(gè)月前行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癲癇 發(fā)作，表現(xiàn)為 GTCS，1-2 次 / 月。病人家屬自覺(jué)近 3 個(gè)月意識(shí)狀態(tài)無(wú)改善。 2、抗癲癇藥物：左乙拉西坦：750mg 2/ 日。 3、查體：氣管切開(kāi)狀態(tài)，鼻飼，雙眼可追物， 不能遵囑活動(dòng)；生命體征平穩(wěn)，存在睡眠周期，雙側(cè) 瞳孔不等大，左：右 =3：4mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏， 右側(cè)對(duì)光反射遲鈍。頸軟，無(wú)抵抗，四肢無(wú)自主活動(dòng)， 睡眠期肌張力降低，覺(jué)醒期肌張力升高，刺痛不能躲避。 4、感染情況：肺部感染，泌尿系感染。 

（二）入院檢查

1、CRS-R 評(píng)分：7 分 2、MRI：因病人不能耐受，未能完成。 3、CT：示患者右側(cè)半球大面積軟化灶，左側(cè)額 葉局灶性軟化灶 4、腦電圖 5、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 6、體感誘發(fā)電位 7、失匹配負(fù)波

( 三 ) 診斷 

持續(xù)性植物狀態(tài)（MCS 6 月） 肺部感染 泌尿系感染 顱骨修補(bǔ)術(shù)后

（四）診斷依據(jù)

1. 患病時(shí)間超過(guò) 6 個(gè)月，且連續(xù) 8 周以上意識(shí) 無(wú)意識(shí)改善。

 2. 腦干功能良好、左側(cè)大腦皮層與丘腦聯(lián)系良好。

3. 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證者。 

4. 合并癲癇。 

（五）治療與隨訪(fǎng) 

給予左側(cè)迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療，術(shù)后 7 天開(kāi) 機(jī)，術(shù)后逐漸調(diào)整至刺激電流強(qiáng)度 0.75mA，脈寬 250μs、頻率 30 Hz。術(shù)后 2 周，病人意識(shí)狀態(tài)較前 改善，可有較少遵囑活動(dòng)，CRS-R 評(píng)分：12。術(shù)后 3 個(gè)月，患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可少量說(shuō)話(huà)， CRS-R 評(píng)分 17 分。

參考文獻(xiàn)略