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[ 摘要 ] 目的?

探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療復(fù)發(fā) 顱咽管瘤的方法及療效。方法?回顧性分析 2018 年 1 月至 2022 年 1 月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院顯微 神經(jīng)外科手術(shù)治療的 41 例復(fù)發(fā)顱咽管瘤患者的臨床 資料，并觀察患者的療效。結(jié)果?41 例患者中，38 例采用額底縱裂入路，3 例采用縱裂聯(lián)合側(cè)裂入路。 腫瘤全切 34 例（82.9%），次全切 7 例（17.1%）。 圍手術(shù)期因肺栓塞死亡 1 例（2.4%）。其余所有患 者術(shù)后均出現(xiàn)一過性電解質(zhì)紊亂，經(jīng)治療后，3 個 月內(nèi)恢復(fù)正常。均出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙，激素替代 治療 3 個月后，11 例后續(xù)不需要激素替代治療。術(shù) 后 3 例出現(xiàn)視力較術(shù)前下降，2 例治療后好轉(zhuǎn)。結(jié) 論?手術(shù)治療復(fù)發(fā)顱咽管瘤難度很大，對醫(yī)生及患 者都是巨大的挑戰(zhàn)。然而經(jīng)過對患者個體化的評估 和手術(shù)中醫(yī)生精細(xì)化的操作，可以使復(fù)發(fā)顱咽管瘤 術(shù)后達(dá)到一個滿意的療效。

[ 關(guān)鍵詞 ] 顱咽管瘤；神經(jīng)外科手術(shù)；鞍區(qū)；額 底縱裂入路；縱裂聯(lián)合側(cè)裂入路

顱咽管瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，具體原因不明，可 能與生物學(xué)特性及炎性反應(yīng)有關(guān)。復(fù)發(fā)后治療難度 大，對醫(yī)生及患者都是巨大的挑戰(zhàn)。目前雖有分子 靶向藥物治療，但效果尚不確定，適應(yīng)證窄，無大 宗病例報道。術(shù)前患者常存在激素水平低下表現(xiàn)， 病變又位于顱內(nèi)深部，與周邊重要組織結(jié)構(gòu)粘連， 正常解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中顯露困難，手術(shù)難度大， 術(shù)后并發(fā)癥多。本研究通過顯微外科手術(shù)的方式治 療復(fù)發(fā)顱咽管瘤患者 41 例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 

1. 一般資料：本組共 41 例復(fù)發(fā)顱咽管瘤患者， 男 23 例，女 18 例，年齡 8~61 歲，平均 35.1 歲， 病程 6 個月至 11 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少經(jīng)歷過一次開 顱手術(shù)或者經(jīng)蝶手術(shù)全切除或大部分切除，術(shù)后病 理證實為顱咽管瘤，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或再生長者。排 除標(biāo)準(zhǔn)：依靠影像學(xué)診斷為顱咽管瘤，僅僅通過放射治療，或者立體定向抽取囊液或 / 及內(nèi)放療，術(shù) 后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤再生長者。本組患者中此次為第二 次手術(shù)者 37 例，第三次手術(shù)者 4 例。術(shù)前影像學(xué)檢 查：本組患者術(shù)前均行頭顱 CT 三維掃描，磁共振 平掃及強化，必要時行磁共振血管成像（MRA）檢 查。病變囊性者 16 例，囊實性者 18 例，實性者 7 例。 鞍內(nèi)鞍上型 21 例，鞍上型 15 例，鞍內(nèi)型 5 例，其 中有 15 例患者腫瘤累及到三腦室內(nèi)。本研究符合《世 界醫(yī)師協(xié)會赫爾辛基宣言》的要求。

2. 手術(shù)方法及步驟：均行開顱手術(shù)治療，38 例 采用冠切右額開顱額底縱裂入路腫瘤切除術(shù)，假如 翼點開顱術(shù)后的患者，部分切口與原切口重合。3 例患者腫瘤巨大，侵入一側(cè)側(cè)裂內(nèi)，甚至侵入中顱 窩底，采用冠狀切口縱裂聯(lián)合側(cè)裂的手術(shù)入路進行 切除。顯微鏡下銳性分離縱裂，上方達(dá)胼胝體膝部， 下方達(dá)額底，游離嗅神經(jīng)進行保護，牽開雙側(cè)額葉， 先顯露雙側(cè)視神經(jīng)，然后顯露視交叉、前交通動脈。 此時都能夠顯露腫瘤，對于囊性腫瘤可打開囊壁， 釋放囊液，進行減壓，實性腫瘤進行瘤中取瘤，縮 減腫瘤體積。從視交叉前間隙、終板間隙、擴大的 前交通動脈及視交叉之間的間隙分塊切除腫瘤。部 分患者腫瘤在鞍內(nèi)生長，鞍結(jié)節(jié)阻擋手術(shù)視野，需 要磨除鞍結(jié)節(jié)，擴大視交叉前間隙，充分顯露鞍內(nèi) 腫瘤，進行切除。切除后取自體肌肉填充到鞍內(nèi)及 蝶竇內(nèi)，然后取自體筋膜覆蓋鞍底硬膜缺損，7-0 線 顯微鏡下縫合邊緣。部分患者需要從頸動脈視神經(jīng) 之間的間隙，甚至頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙切除腫瘤。部 分腫瘤侵入側(cè)裂，從以上間隙難以切除，需要聯(lián)合 側(cè)裂入路，分離側(cè)裂，從側(cè)裂間隙進行切除。腫瘤 切除滿意后，徹底探查各個間隙，用 0.9% 氯化鈉、 鹽酸罌粟堿、地塞米松充分沖洗術(shù)區(qū)。常規(guī)關(guān)顱。

3. 典型病例：女，14 歲，突發(fā)視力下降 2 個月。 既往史：6 個月前行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶顱咽管瘤切除術(shù)。 CT 及 MRI：鞍內(nèi)及鞍上囊性病變，囊壁明顯強化，囊 壁有斑點狀鈣化影，大小 26mm×24mm×32mm。 蝶鞍稍擴大，鞍底骨質(zhì)不連續(xù)。查體：神志清，精神 差，痛苦面容，右眼 25cm 數(shù)指，左眼 0.4，雙顳側(cè) 視野缺損，四肢肌力肌張力正常。診斷：復(fù)發(fā)顱咽管 瘤。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，行冠切右額開顱額底縱裂 入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)中從視交叉前間隙分塊切除腫瘤，磨除鞍結(jié)節(jié)，切除鞍內(nèi)腫瘤。取自體筋膜修補鞍底及 鞍結(jié)節(jié)硬膜缺損，7-0 線縫合周邊。術(shù)后恢復(fù)好，雙 眼視力恢復(fù)至 0.8，視野缺損消失。隨訪 37 個月， 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

結(jié)? 果 

腫瘤全切 34 例（82.9%），次全切 7 例（17.1%）。 造釉細(xì)胞型 32 例，乳頭型 9 例。圍手術(shù)期因肺栓塞 死亡 1 例（2.4%），所有患者術(shù)后均出現(xiàn)一過性電 解質(zhì)紊亂，治療后 3 個月內(nèi)恢復(fù)正常。均出現(xiàn)內(nèi)分泌 功能障礙，激素替代治療 3 個月后，11 例后續(xù)不需 要激素替代治療。術(shù)后 3 例出現(xiàn)視力較術(shù)前下降，2 例治療后好轉(zhuǎn)，1 例未達(dá)到術(shù)前狀態(tài)。隨訪 3 個月至 4 年，再復(fù)發(fā)者 3 例。

討? 論 顱咽管瘤手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率為 9.7%~19.7%， 復(fù)發(fā)有兩種情況，一種是腫瘤全切除的情況下腫瘤復(fù) 發(fā)，稱之為“真性復(fù)發(fā)”；另外一種是在殘留的基礎(chǔ) 上，腫瘤再生長出現(xiàn)增大，稱之為“腫瘤再生長”。 對于此兩種情況我們未進行區(qū)分，均按照復(fù)發(fā)腫瘤給 予處理。對于復(fù)發(fā)顱咽管瘤患者，雖然存在放療及藥 物治療，但是手術(shù)仍然是主要治療方法。復(fù)發(fā)腫瘤與 原發(fā)腫瘤有明顯的不同，原發(fā)腫瘤幾乎不粘連，周邊 解剖結(jié)構(gòu)清晰，有明顯邊界。復(fù)發(fā)者手術(shù)入路困難， 有些患者需要重新選擇手術(shù)路徑，術(shù)中腫瘤與周邊重 要的功能結(jié)構(gòu)粘連緊密，有些正常的解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)喪 失，切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，療效差。患者、家 屬及神經(jīng)外科醫(yī)生對于再次手術(shù)都存在恐懼心理，由 于多次手術(shù)，患者的家庭及經(jīng)濟狀況也受到了很大影 響，再次手術(shù)住院時間長，花費高，效果差，極易產(chǎn) 生醫(yī)患糾紛。我們認(rèn)為只要患者身體條件允許接受二 次手術(shù)，患者及家屬能夠承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，采用積極的 顯微外科手術(shù)切除能夠獲得較為理想的結(jié)果。

1. 圍手術(shù)期激素替代治療：顱咽管瘤位于鞍區(qū)， 病變及手術(shù)都對內(nèi)分泌功能有損害，甚至術(shù)后會進一 步加重。圍手術(shù)期患者可能會出現(xiàn)激素低下，嚴(yán)重者 出現(xiàn)激素危象，甚至危及生命，激素替代治療在復(fù)發(fā) 顱咽管瘤患者圍手術(shù)期至關(guān)重要。本組患者術(shù)前都 存在激素水平低下，我們重點補充糖皮質(zhì)激素及甲 狀腺素。糖皮質(zhì)激素的補充：術(shù)前 3d 開始補充氫化 可的松每次 20mg，每日三次口服（或者潑尼松每次 5mg，每日三次口服），術(shù)中給予地塞米松 5~10mg 靜脈注入。術(shù)后前 3d 給予地塞米松 10mg 靜脈滴 注，然后逐漸減量，替換為口服維持量（氫化可的松 10~20mg 或潑尼松 2.5~5.0mg/d）。期間監(jiān)測血及 尿游離糖皮質(zhì)激素等指標(biāo)，密切觀察患者臨床癥狀， 有高熱、感染等并發(fā)癥時，需要增加地塞米松的劑量， 并發(fā)癥減弱后，數(shù)日內(nèi)遞減至原來維持量。甲狀腺激 素補充：左旋甲狀腺素 50~100ug/d，根據(jù)患者臨床 癥狀及甲狀腺激素的檢驗結(jié)果調(diào)整口服劑量，將游離 T4 維持在正常范圍的中值偏上的水平。腫瘤分塊切 除后，術(shù)區(qū)會有一些碎屑存在，此時應(yīng)用 0.9% 氯化 鈉大量沖洗，防止種植性轉(zhuǎn)移。地塞米松鹽水沖洗， 能夠防治無菌性炎性反應(yīng)。鹽酸罌粟堿沖洗，擴張受 刺激后痙攣的穿支血管，預(yù)防周邊重要結(jié)構(gòu)缺血。 

2. 手術(shù)入路的選擇：結(jié)合腫瘤的起源、手術(shù)的 軸向及路徑，從策略層面考慮，根據(jù)每個患者腫瘤的 具體形態(tài)、范圍，設(shè)計個體化手術(shù)入路，以額底縱裂 入路為主，必要時輔助側(cè)裂入路。對于此組大多數(shù)患 者我們選擇了額底縱裂入路，對于侵入到鞍內(nèi)者，必 要時磨除鞍結(jié)節(jié)，擴大顯露范圍，達(dá)到全切腫瘤的目 的。部分患者腫瘤向側(cè)裂生長者，我們以額底縱裂入 路為主輔助側(cè)裂入路。因為顱咽管瘤為中線腫瘤，額 底縱裂入路可以直達(dá)腫瘤起源處，可以克服翼點入路 的死角，如鞍內(nèi)、術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)、三腦室前下部、 垂體柄等部位，能夠在直視下進行處理。 

3. 手術(shù)技術(shù)的提高：從手術(shù)技術(shù)層面來說，顯 微鏡、手術(shù)器械、手術(shù)技巧和手術(shù)觀念的進步，對全 切腫瘤、降低術(shù)后并發(fā)癥提供了保證。對于每個患者 我們都給予精細(xì)化操作：術(shù)中幾乎不使用雙極止血， 用止血材料壓迫及血液自凝就能達(dá)到止血目的，保護 術(shù)區(qū)所有的細(xì)小的穿支血管，處理腫瘤周邊時，放大 顯微鏡倍數(shù)，銳性分離腫瘤，盡量保留腫瘤周邊的膠 質(zhì)增生帶，這也是對下丘腦的保護。術(shù)中準(zhǔn)備好精細(xì) 剝離子、前端直徑 2mm 的取瘤鉗、垂體柄鑷子、各 種標(biāo)本鉗，保證手術(shù)的順利進行。利用頭架調(diào)整好體 位，利用附加牽開器對術(shù)區(qū)進行充分的暴露，配合手 術(shù)電動床調(diào)節(jié)患者體位，最大限度地顯露整個術(shù)野， 不留死角，從而達(dá)到全切腫瘤的目的。 在臨床工作中復(fù)發(fā)顱咽管瘤與周邊重要結(jié)構(gòu)粘 連，正常解剖結(jié)構(gòu)消失，手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，對 醫(yī)生及患者都是一個巨大的挑戰(zhàn)。但是隨著手術(shù)理念、 手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)管理水平的提高，顯微外科手術(shù)切 除能夠取得良好的療效，仍是根治復(fù)發(fā)顱咽管瘤的有 效方法。參考文獻略