亚洲激情欧美激情,最新国产厕拍精品,奥美一级日韩一级九九,精东国产99

顱腦腫瘤(intracranialtumor)是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率位于第二位，僅次于腦血管性疾病。目前中國顱腦腫瘤患者約為250-350萬人，每年新發(fā)顱腦腫瘤的患者約為15萬人。近年來顱腦腫瘤的發(fā)病率有所升高，主要與以下因素相關(guān)：1.環(huán)境因素與人口老齡化導(dǎo)致腫瘤的發(fā)病率升高;2.醫(yī)療水平提高腫瘤病人壽命延長;3.影像水平進步提高了腫瘤的檢出率。

其中，運動功能區(qū)腫瘤(functionalareatumor)，主要是指是位于中央?yún)^(qū)、丘腦、基底節(jié)等區(qū)域及其鄰近區(qū)域的腫瘤，在外科治療上尤為棘手。常見的功能區(qū)腫瘤有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、海綿狀血管瘤等，該區(qū)域也是腫瘤相關(guān)性癲癇最常見的區(qū)域之一。以膠質(zhì)瘤為例，癲癇是其最常見的臨床癥狀之一，膠質(zhì)瘤的癲癇總體發(fā)生率在65%-90%之間，尤其是低級別膠質(zhì)瘤的癲癇發(fā)病率更高，癲癇發(fā)作經(jīng)常是病人的首發(fā)唯一癥狀。

相較于其他部位的外科治療所取得的較為滿意的治療效果，文獻報道功能區(qū)腫瘤的全切除率較低，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的比率較高。術(shù)后癲癇的控制效果較差。因功能區(qū)主要涉及控制對側(cè)和肢體運動及感覺的大腦皮層，以及控制運動性語言及感覺性語言的語言中樞。因此手術(shù)治療導(dǎo)致的不可逆的功能損害是影響外科治療伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤的主要因素。目前腦部功能區(qū)腫瘤的治療仍然是當今國內(nèi)外治療的難點之一，如何在不損傷功能的情況下盡可能的全切腫瘤，減少復(fù)發(fā)幾率;同時還要兼顧切除或毀損致癇灶以達到控制癲癇發(fā)作的目的完整地是最主要的技術(shù)難點。

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科中心對于運動功能區(qū)腫瘤，尤其是伴發(fā)癲癇的運動功能區(qū)腫瘤的診斷和治療具有豐富的經(jīng)驗，應(yīng)用不同診斷及治療方式取得了良好的效果，現(xiàn)將一些具有代表性的病例匯報如下：

病例?27歲?男性

一、病史

發(fā)作性抽搐2月?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)作性右下肢無力，而后出現(xiàn)全身強直陣攣發(fā)作。后出現(xiàn)相似類型發(fā)作，發(fā)作前出現(xiàn)右下肢過電感的預(yù)感而后出現(xiàn)右下肢無力，而后全身強直陣攣發(fā)作?？诜笠依魈?，奧卡西平等抗癲癇藥物治療，發(fā)作頻率1-5次/天。

二、無創(chuàng)性檢查

(一)腦電圖：正常范圍腦電圖

(二)磁共振：T2FLAIR序列左側(cè)中央?yún)^(qū)靠近中線，縱列內(nèi)側(cè)占位性病變。(圖1)

三、有創(chuàng)性檢查

立體定向腦電圖(SEEG)

SEEG植入計劃：(圖2)

X：病灶前斜插?Y：病灶前斜插

Z：病灶后斜插?W：病灶中上部直插

四、影像融合技術(shù)(圖3)

影像融合技術(shù)判定中央前回位置(藍色區(qū)域)，腫瘤位置(紅色區(qū)域)，以及腫瘤與中央前回之間的關(guān)系。

五、手術(shù)治療(圖4)

立體定向引導(dǎo)下熱凝毀損病灶。

六、術(shù)后情況

1.術(shù)后功能保護情況

(1)患者術(shù)后即刻：查體右下肢近端肌力IV級，遠端肌力II級;上肢肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(2)患者術(shù)后第三日：通過給予患者脫水激素等治療，查體右下肢近端肌力V級，遠端肌力III級，上肢肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(3)患者術(shù)后兩周：查體右下肢近端肌力V級，遠端肌力IV級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

(4)患者術(shù)后三個月：查體右下肢近端肌力V級，遠端肌力V級。右側(cè)肢體深淺感覺好。

2.術(shù)后發(fā)作情況：

(1)術(shù)后患者癲癇發(fā)作消失，規(guī)律服用抗癲癇藥物奧卡西平450mg/次bid治療。

(2)術(shù)后12個月復(fù)查患者無癲癇發(fā)作，腦電未見癲癇樣放電。

總結(jié)及討論

一、運動功能區(qū)腫瘤伴癲癇的手術(shù)治療選擇

一直以來，伴發(fā)癲癇的運動功能區(qū)腫瘤的治療是國內(nèi)外顱腦腫瘤手術(shù)治療的難點之一。手術(shù)切除常常是治療功能區(qū)腫瘤的最佳選擇，但是對于運動功能區(qū)腫瘤的患者，其有效率較低，究其原因在于病灶切除不徹底，或病灶與功能區(qū)重疊而無法切除，或病灶與功能區(qū)的關(guān)系無法確定而不敢切除。隨著近年來影響融合技術(shù)和立體定向技術(shù)的進步，致癇灶位置的確定越來越準確，腦組織功能定位越來越精細。手術(shù)治療效果逐步提升，術(shù)后神經(jīng)功能損害逐漸降低。隨著熱凝毀損，激光毀損等技術(shù)的進步，微創(chuàng)外科治療功能區(qū)腫瘤正不斷得以推廣和應(yīng)用。對于伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤患者手術(shù)治療的目標是1.盡可能全切病變減少復(fù)發(fā);2.盡可能全切致癇灶控制癲癇發(fā)作;3.盡可能保留功能區(qū)不造成神經(jīng)功能損害，不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

二、影像學(xué)檢查

功能磁共振成像(圖5)(fMRI)是一種無創(chuàng)的非放射性觀察大腦活動的技術(shù)。其可顯示大腦的肢體運動區(qū)，語言區(qū)，視放射等腦功能活動的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。fMRI包含多種技術(shù)手段，包括彌散加權(quán)成像(DWI)，血氧水平依賴(BOLD)，彌散張量成像(DTI)，磁共振波譜分析(MRS)等。DTI是目前顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束的無創(chuàng)成像方法，可反映白質(zhì)纖維解剖位置及病理過程;BOLD為通過血氧水平的改變精確顯示皮層功能區(qū)的無創(chuàng)成像方法可提供無創(chuàng)術(shù)前功能區(qū)測繪圖神經(jīng)導(dǎo)航。結(jié)合BOLD、DTI圖像融合可實現(xiàn)對腫瘤周圍皮質(zhì)功能區(qū)及傳導(dǎo)束的雙重了解，將其傳輸至神經(jīng)導(dǎo)航儀中，可完成對腦功能區(qū)的全面功能性評估，在切除功能區(qū)腫瘤過程中對難以分辨的皮層功能區(qū)及傳導(dǎo)束實現(xiàn)可視化，從而達到最大程度切除腫瘤，并且保護神經(jīng)功能的目的。

腦磁圖(圖6)通過無創(chuàng)性探測成組錐體細胞同時興奮時細胞內(nèi)電流產(chǎn)生的磁場，可以反映腦瞬時功能變化，并能對磁場發(fā)生源進行定位，具有極高的時空分辨率。功能區(qū)腫瘤的病人術(shù)前進行腦磁圖檢查可以對腫瘤附近的感覺、運動、語言和視聽中樞的定位，從而避免在手術(shù)中損傷這些重要的功能區(qū)。功能區(qū)腫瘤伴發(fā)癲痛的患者，行腦磁圖檢查可以定位致痛灶手術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下可將腫瘤與致痛灶一并處理。

三、頭皮腦電圖、立體定向顱內(nèi)電極(SEEG)與硬膜下柵狀電極(SDG)的選擇

頭皮視頻腦電圖是癲癇外科非侵襲性術(shù)前評價中最主要的手段之一，但因受到頭皮、顱骨、肌電活動和運動偽跡等因素的影響，易受干擾，且時間和空間分辨率較低。可作為功能區(qū)腫瘤是否伴發(fā)癲癇的定性診斷使用?？勺鳛镾EEG或SDG電極植入前計劃設(shè)計的參考使用。立體定向顱內(nèi)電極與硬膜下柵狀電極是兩種不同的有創(chuàng)檢查監(jiān)測手段進行致癇灶定位和腦組織功能測定。

立體定向顱內(nèi)電極(圖7)優(yōu)點

1.對于深部皮層的致癇灶立體定向顱內(nèi)電極有獨特的優(yōu)勢尤其是海馬、杏仁核，島葉，扣帶回等位置腦組織深部的皮層，其即可監(jiān)測腦深部皮層放電情況又可同時可兼顧大腦表面皮層放電情況。

2.立體定向顱內(nèi)電極具有更好的適應(yīng)性，感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生比率更低，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢復(fù)較快。

3.立體定向顱內(nèi)電極為三維立體定位致癇灶，其定位更為精準，手術(shù)治療效果更佳，可以獲得更高的無發(fā)作率。

硬膜下柵狀電極(圖8)優(yōu)點

1.覆蓋腦表面皮層面積更為廣泛，對于功能區(qū)尤其是中央?yún)^(qū)完善而精確的測定功能有一定優(yōu)勢。

2.硬膜下柵狀電極更適合用于致癇灶位于大腦半球皮層表面的致癇灶。

3.硬膜下柵狀電極為開顱直視下進行電極鋪設(shè)，可以作為因血管條件復(fù)雜而立體定向顱內(nèi)電極植入困難的補充選擇。

四、術(shù)中多種監(jiān)測、神經(jīng)導(dǎo)航及喚醒麻醉技術(shù)融合應(yīng)用

喚醒麻醉下聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測等多種技術(shù)的方法進行外科治療伴發(fā)癲癇的功能區(qū)腫瘤可以取得良好效果。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測包含術(shù)中腦電圖監(jiān)測及術(shù)中皮層電刺激以及中央溝定位等方式。術(shù)中腦電(ECoG)技術(shù)相較于頭皮腦電受到的肌電干擾較少，定位較為準確，可以提高癲癇控制效果。但是ECoG受監(jiān)測時間的限制及空間限制，其對于致癇灶的判定較SEEG和SDG依舊有較大差距，可以作為無法開展SEEG或SDG的補充性選擇。

中央溝定位(圖9)技術(shù)是鑒別中央前后回的一個簡單、快速、安全、有效的方法，在過去的數(shù)十年來廣泛應(yīng)用于術(shù)中對中央溝的定位，準確性較高。結(jié)合神經(jīng)影像和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，SEP可以較好的判定中央?yún)^(qū)的位置，避免因各種原因腦組位移導(dǎo)致的中央?yún)^(qū)誤判。從而降低神經(jīng)功能損害的發(fā)生。

皮層電刺激(圖10)是對于腦功能區(qū)的范圍界定。麻醉喚醒狀態(tài)下皮層電刺激能重新準確定位功能區(qū)，明確腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師沿著功能區(qū)邊界切除腫瘤，而非腫瘤邊界，從而提高腫瘤術(shù)中切除效率和減少神經(jīng)功能損害的發(fā)生率。

術(shù)中喚醒麻醉(圖11)是神經(jīng)外科領(lǐng)域的常用技術(shù)，通過在術(shù)中將患者從麻醉狀態(tài)喚醒，并采用電生理技術(shù)精確定位腦功能區(qū)來觀察病變與功能區(qū)的關(guān)系，不僅可以達到最大限度切除病變的目的，還可以避免損傷功能區(qū)的神經(jīng)功能，降低功能區(qū)腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

五、手術(shù)治療方式的選擇熱凝毀損與手術(shù)切除與電凝熱灼

手術(shù)切除常常是伴發(fā)癲癇的顱腦功能區(qū)腫瘤的最佳選擇。開顱手術(shù)切除(圖12)可以充分去除腫瘤及致癇灶，獲得較為滿意的腫瘤切除及癲癇控制效果，但是也存在一些局限。開顱手術(shù)損傷較大，手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。立體定向熱凝毀損技術(shù)(圖13)是通過立體定向電極精確破壞腦深部致癇組織以達到毀損治療并控制癲癇的目的，其優(yōu)勢是痛苦少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微;缺點是癲癇控制有效率低，腫瘤及癲癇復(fù)發(fā)率高，并可能出現(xiàn)腫瘤惡變可能。目前應(yīng)用影像融合等三維成像技術(shù)可以做到適形毀損的效果，以提高療效。如果立體定向熱凝毀損效果不佳可進一步行開顱腫瘤及致癇灶切除。電凝熱灼技術(shù)(圖14)是欒國明教授從上世紀90年代開始研究功能區(qū)癲癇患者的治療的過程中發(fā)現(xiàn)并首先應(yīng)用于臨床的。電凝熱灼技術(shù)通過損傷皮層血管，減少皮層血供，損傷致癇灶及周邊區(qū)域內(nèi)的表層神經(jīng)元以達到控制癲癇的目的。電凝熱灼技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，在切除涉及功能區(qū)的腫瘤后對腫瘤周邊的致癇皮層尤其是致癇灶與功能區(qū)完全重合的患者，電凝熱灼技術(shù)是一種有效的補充。