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腦干手術(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)外科難度高的手術(shù)。 主要是因?yàn)槟X干內(nèi)外均包含了眾多神經(jīng)核團(tuán)、 傳導(dǎo)纖維、 顱神經(jīng)等，因此，在處處都是功能區(qū)的腦干進(jìn)行手術(shù)，很容易導(dǎo)致重要結(jié)構(gòu)受到損傷，造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。 因而，如何安全的進(jìn)行腦干手術(shù)一直是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)。

本文通過一個(gè)中腦-橋腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)病例，分析相關(guān)手術(shù)策略及術(shù)中操作。

術(shù)者：楊慶哲主任，胡業(yè)帥博士;指導(dǎo)：吳斌教授(三博腦科神外七)

病例介紹

患兒女性，5歲7個(gè)月，左側(cè)肢體無力伴走路不穩(wěn)1個(gè)月。

查體：生命體征平穩(wěn)， 神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏，眼動充分 ，面部感覺正常，無面癱，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力V級，深淺感覺無異常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、 輪替試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征(+) ，病理征未引出。

腦干見大片類圓形長T1長T2信號影，F(xiàn)LATA像見稍高信號，邊界清晰。 三四腦室受壓。 雙側(cè)腦室對稱，略擴(kuò)張。 中線結(jié)構(gòu)無移位，雙側(cè)大腦半球腦溝裂未見明顯異常。 小腦扁桃體下緣變尖。

增強(qiáng)后，腦干見小片狀不均勻強(qiáng)化影，病變大小約40X30X40mm。

討 論

1、腫瘤性質(zhì)：

根據(jù)頭顱MRI表現(xiàn)，可確定該腫瘤是腦內(nèi)病變，大部分與周圍正常組織有邊界，小部分邊界不清，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化不明顯，可基本確定該腫瘤為腦干膠質(zhì)瘤(BSG)可能性大，級別定為低級別。

2、分型

(1)根據(jù)MRI表現(xiàn)，腦干膠質(zhì)瘤可分為3型Ⅰ型：外生型，腫瘤向外生長，主體位于腦干外部 。

Ⅱ型：內(nèi)生型，可分為Ⅱa型即局灶內(nèi)生型和Ⅱb型即彌散內(nèi)生型。

Ⅲ型：為一特殊類型，Ⅲa型為頂蓋膠質(zhì)瘤;Ⅲb型為導(dǎo)水管膠質(zhì)瘤，Ⅲc型為NF1相關(guān)的BSG，可分布在腦干內(nèi)任何部位，可表現(xiàn)出各種生長方式和影像學(xué)特點(diǎn)。

本例患者考慮為：Ⅱa型(局灶內(nèi)生型)

(2)根據(jù)DTI成像中皮質(zhì)脊髓束和腫瘤的位置關(guān)系， 可分為3型

A型：推擠型，CST受到腫瘤推擠發(fā)生移位，患者四肢肌力為Ⅳ～ Ⅴ級。

B型：推擠+破壞型，CST同時(shí)受到腫瘤的推擠和破壞，患者受累肢體肌力為Ⅱ～Ⅲ級。

C型：穿過型，CST從腫瘤內(nèi)部穿過，患者受累肢體肌力為Ⅲ～ Ⅴ級。

本例患者未行DTI檢查

手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

①外生型BSG。

②局灶內(nèi)生型BSG。

③伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型BSG。

④不伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。

⑤觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤(體積變大、 MRI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)強(qiáng)化、 侵及周圍結(jié)構(gòu))。

(2)手術(shù)禁忌證：

①彌散型BSG累及整個(gè)腦干(中腦、 腦橋、 延髓)。

②伴有軟腦膜播散或種植的BSG。

③Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)<50分 ，腦干功能嚴(yán)重衰竭的患者。

④合并多臟器功能異常，無法耐受手術(shù)者。

3、腦干不同位置的病變所適用的手術(shù)入路及策略

目前對腦干手術(shù)入路和安全區(qū)的研究主要是依托海綿狀血管瘤(CM)來研究的，因?yàn)镃M產(chǎn)生的主要為對腦干的推擠作用，破壞作用為其次，而對于腦干膠質(zhì)瘤而言，低級別膠質(zhì)瘤產(chǎn)生的作用也主要為對腦干的推擠作用為主，破壞作用為其次，因此，盡管膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)病變，對研究入路和安全區(qū)來講，低級別膠質(zhì)瘤也適用。 但對于高級別膠質(zhì)瘤而言，就不合適了。

本例患者病變位于中腦、 橋腦。 中腦部位腫瘤涉及前部、 中部、 后部及外側(cè)，尤其是外側(cè)及后部凸出明顯，且將腦干向?qū)?cè)推擠。 橋腦部位腫瘤涉及后部、 外側(cè)，尤其向外側(cè)凸出明顯，且將腦干向?qū)?cè)推擠，而橋腦腫瘤前方尚有部分正常腦組織。 另外 ，根據(jù)T2像，該腫瘤盡管低至橋腦中下1/3，但質(zhì)地軟，可向上牽拉切除。

故，綜合考慮后，本例患者應(yīng)著重從外側(cè)進(jìn)行手術(shù)入路設(shè)計(jì) ，考慮采用顳下入路。 因考慮到橋腦部位的病變，顳下經(jīng)小腦幕入路為。

4、不同手術(shù)入路所能顯露的安全區(qū)

本例患者選用顳下經(jīng)小腦幕入路，根據(jù)文獻(xiàn)，其所涉及的腦干安全區(qū)為中腦前區(qū)(AMZ)、 三叉神經(jīng)上區(qū)(STZ)。

但根據(jù)腦干解剖，也可能涉及到中腦外側(cè)溝(LMS) ，三叉神經(jīng)旁區(qū)(PTZ) ， 但因?yàn)橛蠸TZ的存在，故PTZ顯得并非必要。

5、手術(shù)過程解說

術(shù)中剪開硬膜后，顳底可見一條引流靜脈，較粗大，與硬膜粘連緊密。 切不可盲目斷掉， 需進(jìn)行顯微分離， 否則無法抬起顳葉

經(jīng)過顯微分離后 ， 可見引流靜脈完全與硬膜游離

緩慢釋放腦脊液， 抬起顳葉后 ， 可見到小腦幕

燒灼小腦幕后，尖刀切開 ， 切開前，需探查CN IV進(jìn)入小腦幕的位置， 予以保護(hù)

剪開小腦幕后， 可見膨隆的橋腦，腫瘤即位于其深面

本例患者由STZ安全區(qū)切開進(jìn)入腦干內(nèi)部，用雙極沿腦干長軸電灼側(cè)方表面腦組織，實(shí)際手術(shù)中，腫瘤過大時(shí)，嚴(yán)格意義上的正常解剖部位已經(jīng)無法確定。 但正由于腫瘤過大，此處的腦組織也是膨隆明顯的部位，而該處往往也是腫瘤距腦干表面薄處。 經(jīng)薄處切開 ， 已是金標(biāo)準(zhǔn)

沿腦干縱軸且膨隆明顯處縱向剪開(盡量靠近腦干背側(cè)) ，即可見到腫瘤

腫瘤灰白，軟韌，血供一般。 盡管是膠質(zhì)瘤，但低級別腫瘤往往能看到與正常腦組織的模糊界限，因此，對此類腫瘤，力圖鏡下全切是目標(biāo)

瘤內(nèi)減壓分塊切除是每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生都需要掌握的，并非只有完整切除才是高大上。盡可能使手術(shù)簡化、 容易、 并發(fā)癥少才是標(biāo)準(zhǔn)，盲目追求完整切除的方法不應(yīng)提倡。

本例患者腫瘤質(zhì)地、 顏色均與正常腦干不同，邊界隱約可見，終肉眼鏡下全切腫瘤。

6、術(shù)后情況

生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，光反靈敏，眼動充分 ，面部感覺正常，無面癱，左側(cè)肢體肌力IV+級(較術(shù)前稍有改善) ，右側(cè)肢體肌力V級，深淺感覺無異常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征( + ) ，病理征未引出。

病理結(jié)果 ： 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHO I級)

（參考文獻(xiàn)略）