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　　                                         神經(jīng)外科七病區(qū) / 宋明 王計(jì)強(qiáng) 楊慶哲 吳斌

　　顱腦手術(shù)后繼發(fā)的腦積水，既往采用腦室-腹腔分流術(shù)治療，但術(shù)后需終生體內(nèi)留置分流系統(tǒng)，且分流系統(tǒng)需保持通暢。否則，分流系統(tǒng)堵塞、斷裂及繼發(fā)感染，多需再次手術(shù)。我科采用內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)成功治療1例胼胝體全段切開術(shù)后腦積水，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　病例摘要

　　患者女性，6歲，主因“胼胝體切開術(shù)后4個(gè)月，行走不穩(wěn)2個(gè)月”于2011，3，21收入院。4個(gè)月前，患者因“難治性癲癇，強(qiáng)直發(fā)作，雙側(cè)多發(fā)腦內(nèi)病變”在我院行“右額開顱胼胝體全段切開術(shù)”，術(shù)后曾有發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后2個(gè)月無癲癇發(fā)作，四肢活動(dòng)較術(shù)前靈活。術(shù)前不能言語，術(shù)后可說單字。術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)行走不穩(wěn)，曾嘔吐2次，又出現(xiàn)全身強(qiáng)直發(fā)作，平均發(fā)作10次/天，服妥泰、德巴金和開普蘭治療，復(fù)查MR提示腦積水，遂來我科診治。入院查體：神清，智力發(fā)育差，查體不合作，右額可見弧形切口瘢痕，右下肢肌力4級，其余肢體肌力正常，病理征(—)。入院診斷：交通性腦積水，胼胝體全段切開術(shù)后。入院后行MR檢查，提示胼胝體全段切開術(shù)后改變，腦積水，腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)。MR腦脊液電影提示導(dǎo)水管開放，第四腦室出口腦脊液流動(dòng)信號(hào)減弱。遂在全麻下行左額開顱內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)，術(shù)中見腦室壁有一些棕褐色斑片，為含鐵血黃素沉著;第三腦室底較厚，半透明狀。打開第三腦室底和Liliquest膜，可見鞍背，有腦脊液自橋前池流出，反復(fù)沖洗，可清除一些含鐵血黃素斑片。術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，行走不穩(wěn)好轉(zhuǎn)。復(fù)查MR腦脊液電影提示第三腦室與橋前池相通，可見腦脊液流動(dòng)影。中腦導(dǎo)水管和第四腦室可見腦脊液流動(dòng)影，第四腦室出口腦脊液流動(dòng)信號(hào)減弱。術(shù)后兩周，患者順利出院。

　


　討論

　　內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)已成為梗阻性腦積水的治療，超過85%。采用內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)治療交通性腦積水仍有爭議。有些學(xué)者認(rèn)為，交通性腦積水的病因?yàn)槟X脊液吸收障礙，內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)治療無效。另一些學(xué)者認(rèn)為，交通性腦積水的病因?yàn)轱B內(nèi)順應(yīng)性下降， MR顯示幕上腦室擴(kuò)張更顯著，導(dǎo)水管可見流空影，腦脊液流速加快，均提示腦室內(nèi)壓力高于蛛網(wǎng)膜下腔壓力，行內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)可使腦室內(nèi)壓力下降，腦血流增加，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。有學(xué)者報(bào)道，采用內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)治療交通性腦積水110例，可達(dá)66.7%。

　　根據(jù)Dan Gretizt提出的腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論，腦脊液循環(huán)的原動(dòng)力為顱內(nèi)大動(dòng)脈的搏動(dòng)引起的動(dòng)脈體積變化。在心收縮期和舒張期，顱內(nèi)大動(dòng)脈的體積變化為1.5ml，這種容量變化經(jīng)腦脊液傳導(dǎo)作用于腦組織和腦表面的回流靜脈，推動(dòng)腦脊液從腦室流出，從后顱窩經(jīng)枕大孔流向椎管，并促進(jìn)靜脈血流入靜脈竇。此外，腦脊液的吸收不在蛛網(wǎng)膜顆粒，而在蛛網(wǎng)膜下腔的毛細(xì)血管。交通性腦積水患者顱內(nèi)順應(yīng)性下降，使腦室內(nèi)的腦脊液壓力升高，導(dǎo)致腦室擴(kuò)張。

　　在臨床上，交通性腦積水可分為兩類：一類多為老年患者，高血壓等因素引起顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁彈性喪失，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的驅(qū)動(dòng)力不足，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液流動(dòng)緩慢，腦表面回流靜脈淤血;同時(shí)腦內(nèi)小動(dòng)脈壓力升高，使腦實(shí)質(zhì)搏動(dòng)壓升高，腦室內(nèi)壓力升高，引起腦室擴(kuò)張。若術(shù)前評估顱內(nèi)順應(yīng)性輕度降低，腦室內(nèi)壓力顯著增高，采用內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)治療有效。療效與發(fā)病時(shí)間長短、首發(fā)癥狀等因素有關(guān)。若病史長，伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，可行腦室-腹腔分流術(shù)，但療效較差。

　　另一類多為年輕患者，有顱腦損傷、開顱手術(shù)或自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等病史，積血使腦脊液粘稠度增加，腦脊液流出阻力增大;同時(shí)血性腦脊液引起蛛網(wǎng)膜增生，腦脊液流動(dòng)緩慢，流出阻力進(jìn)一步升高，終導(dǎo)致腦室擴(kuò)張。在出現(xiàn)血性腦脊液時(shí)，及時(shí)引流血性腦脊液，可明顯降低繼發(fā)腦積水的發(fā)生率。若病程較短，顱內(nèi)順應(yīng)性輕度下降，可行內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù);若病程長，顱內(nèi)順應(yīng)性喪失，可行腦室-腹腔分流術(shù)。

　　總之，對于一些病程短，顱內(nèi)順應(yīng)性輕度下降的交通性腦積水患者，行內(nèi)鏡下第三腦室底造口術(shù)有較好療效，但應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)行MR腦脊液電影等檢查，對腦積水的程度及腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)評估，可進(jìn)一步提高內(nèi)鏡手術(shù)的療效。

　　(參考文獻(xiàn)略)