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神外前沿訊，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院作為首批全國神經(jīng)外科重點(diǎn)?？茊挝恢?，功能神經(jīng)外科在欒國明教授的領(lǐng)導(dǎo)下蓬勃發(fā)展。劉長青主任作為重慶三博江陵醫(yī)院神經(jīng)外科的帶頭人，功能神經(jīng)外科尤其是神經(jīng)調(diào)控手術(shù)在重慶處在領(lǐng)先地位，其中該中心截止到10月份今年已完成15例植物人神經(jīng)調(diào)控手術(shù)促醒，預(yù)計到年底完成20例左右。

今年4月份，劉長青主任在重慶三博江陵醫(yī)院為一例植物人患者行機(jī)器人輔助下的中央丘腦DBS手術(shù)，電極植入精度均在0.2mm以內(nèi)。這是重慶乃至西南地區(qū)首例SINO機(jī)器人輔助DBS的植物人促醒手術(shù)。術(shù)后患者逐漸調(diào)整參數(shù)，今年10月份(術(shù)后六個月)隨訪患者清醒。

重慶三博江陵醫(yī)院自引入手術(shù)機(jī)器人以來已常規(guī)開展大量深部血腫穿刺抽吸引流、活檢、立體定向腦電圖、三叉神經(jīng)痛球囊壓迫、帕金森及肌張力障礙DBS手術(shù)等，為本次 DBS 治療植物人促醒手術(shù)的開展積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗。

劉長青主任表示：SINO機(jī)器人輔助DBS手術(shù)操作空間大、手術(shù)時間短、置入精度高、患者耐受性好，是輔助準(zhǔn)確植入不可視靶點(diǎn)的優(yōu)先選擇。

“植物人”，即為學(xué)術(shù)上慢性意識障礙的俗稱。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國有超過100萬人的慢性意識障礙患者，每年新增患者的人數(shù)為7-10萬，成為社會和家庭的巨大負(fù)擔(dān)?！爸参锶舜傩选币渤蔀橐粋€亟需解決的醫(yī)學(xué)問題。

1968年，Mc Lardy教授首次對1例顱腦外傷后8個月的19歲植物人患者實施腦深部電刺激(DBS)手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)刺激能導(dǎo)致行為反應(yīng)提高和腦電圖去同步活動。2007年，《Nature》報道1例DOC患者行中央丘腦的腦深部電刺激(DBS)治療，使其重新恢復(fù)意識。目前，國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展DBS治療DOC的嘗試，并且取得了積極的進(jìn)展。

神外前沿：請您介紹下最近用機(jī)器人輔助DBS做促醒手術(shù)?

劉長青：我們今年四月份開展的這例手術(shù)是重慶第一例，重慶開展過一些脊髓電刺激治療植物人，DBS尤其是機(jī)器人輔助DBS做植物人促醒在重慶是首例。從數(shù)據(jù)和報道上看，西南地區(qū)好像還沒有哪家醫(yī)院用機(jī)器人輔助完成DBS促醒手術(shù)。

神外前沿：您的團(tuán)隊今年在植物人促醒方面做了哪些工作?

劉長青：我們中心今年截止到10月份今年已完成15例植物人調(diào)控手術(shù)促醒，到年底預(yù)計完成20例左右，其中包含VNS、SCS和 DBS，隨著刺激參數(shù)的調(diào)整以及結(jié)合無創(chuàng)的促醒手段，每種手術(shù)方式均有患者清醒過來，隨著時間的延長，清醒的患者會更多。我們計劃年底引進(jìn)經(jīng)顱磁刺激腦電圖聯(lián)合腦電圖技術(shù)，術(shù)前評估的手段更加完善，有助于我們精準(zhǔn)篩選適合調(diào)控手術(shù)治療的患者，提高手術(shù)的有效率和治愈率。

神外前沿：植物人的發(fā)病率及治療的必要性如何?

劉長青：美國是每年5萬人左右發(fā)病，我國每年約7-9萬人發(fā)病。植物人長期處于治不好也死不了的尷尬狀態(tài)，花費(fèi)巨大，對家庭和社會都是巨大的負(fù)擔(dān)，治療的必要性在于早期能救命，后期能救醒。

神外前沿：植物人病因有哪些，哪種預(yù)后更好?

劉長青：導(dǎo)致慢性意識障礙的病因通常分為外傷性和非外傷性兩類，腦外傷是慢性意識障礙的首要病因，非外傷性病因主要是指腦卒中、缺血缺氧性腦病等，因?qū)︼B腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能損傷整體較外傷性重，預(yù)后稍差。

神外前沿：是否所有的植物人都需要做手術(shù)促醒呢?

劉長青：植物人的學(xué)名為慢性意識障礙(pDoC)是指發(fā)病后連續(xù)昏迷超過28天的一種病理狀態(tài)。早期需要無創(chuàng)的治療，包括：藥物治療、高壓氧治療、康復(fù)治療以及無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療，無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療包括：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)、正中神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激(taVNS)。如果通過無創(chuàng)的手段不能醒過來，需要采用調(diào)控手術(shù)促醒。

神外前沿：植物狀態(tài)和微小意識狀態(tài)(MCS)有什么區(qū)別呢?

劉長青：慢性意識障礙包括植物狀態(tài)和微意識狀態(tài)兩類：

(一)植物狀態(tài)(VS)：指保存腦干基本反射及睡眠-覺醒周期，有自發(fā)睜眼或刺激睜眼，但無意識內(nèi)容的狀態(tài)。

(二)微意識狀態(tài)(MCS)：指嚴(yán)重腦損傷后患者出現(xiàn)具有不連續(xù)和波動性的明確意識征象。

MCS是介于植物狀態(tài)和清醒之間的一種狀態(tài)，MCS患者具有間斷但明確的意識行為，有較好的意識恢復(fù)潛能，但部分患者長期停滯于此狀態(tài)，傳統(tǒng)治療方式已無法使其意識獲得進(jìn)一步提高，為神經(jīng)調(diào)控手術(shù)最適合的治療對象。

神外前沿：請您介紹下植物人促醒的手術(shù)的適應(yīng)癥?

劉長青：(1)患者為突發(fā)意識障礙，而非神經(jīng)功能逐漸退化導(dǎo)致的意識障礙;

(2)患病時間須超過3個月，且連續(xù)4周以上意識無進(jìn)行性改善或惡化者;由于外傷患者具有更長的恢復(fù)期，建議手術(shù)時間延至傷后6個月，且連續(xù)8周意識無改善者;

(3)符合MCS診斷，使用CRS-R量表進(jìn)行臨床評定，患者在盯視或視物追蹤及痛覺定位評定中，至少符合其中1項，且重復(fù)率>50%;

(4)無嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證者。

神外前沿：植物人促醒手術(shù)前需要進(jìn)行術(shù)前評估嗎?

劉長青：植物人手術(shù)前必須經(jīng)過規(guī)范的術(shù)前評估，評估包含臨床行為評估、影像學(xué)評估和神經(jīng)電生理評估。開展手術(shù)治療的中心應(yīng)建立由臨床CRS-R量表、多模態(tài)腦成像技術(shù)以及神經(jīng)電生理技術(shù)相結(jié)合的綜合評估體系，以減少由于患者意識波動、運(yùn)動功能障礙，以及臨床評定者經(jīng)驗不足所導(dǎo)致的臨床誤診。

神外前沿：神經(jīng)調(diào)控有哪幾種手術(shù)方式促醒植物人?

劉長青：目前有DBS、SCS和VNS等三種方式，DBS以調(diào)整意識神經(jīng)環(huán)路活動的水平為主要目標(biāo)，其作用部位更加靠近中樞調(diào)控的核心部位，理論上具有更高的調(diào)控效能。在腦結(jié)構(gòu)形態(tài)條件允許的情況下，DBS為首選。

SCS是在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的 起始部增強(qiáng)意識沖動的輸入，且能調(diào)節(jié)大腦供血及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，但調(diào)控位置相較DBS更為間接， 宜作為不適合DBS手術(shù)患者的次選方案。當(dāng)存在一側(cè)丘腦嚴(yán)重破壞，或因明顯腦萎縮致第三腦室及丘腦明顯移位，無法保證DBS的植入精度時，應(yīng)選擇SCS。

VNS的促醒作用相對較弱，但對于因癲癇頻繁發(fā)作影響意識恢復(fù)的患者比較適合。

神外前沿：機(jī)器人技術(shù)在植物人促醒DBS手術(shù)方面有哪些優(yōu)勢?

劉長青：首先，通過機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行DBS手術(shù)，誤差一般控制在0.2mm以內(nèi)，相對于lekcell框架1mm左右的誤差，更加精準(zhǔn)，保證植入靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性。其次，目前通過機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行DBS促醒手術(shù)，屬于無框架機(jī)器人輔助手術(shù)，不需要安裝lekcell框架，通過顱骨Marker注冊就可以，創(chuàng)傷明顯減少。最后隨著機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，誤差控制在0.2mm以內(nèi)，幾乎一針正中靶心，術(shù)中調(diào)整針道的概率明顯減少，電信號記錄滿意，也不需要復(fù)查CT后再安裝脈沖發(fā)射器，全麻下一次完成，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后肺炎等并發(fā)癥明顯減少。

神外前沿：您的團(tuán)隊在植物人促醒方面做了哪些工作或有哪些優(yōu)勢?

劉長青：植物人的的診療是涉及多學(xué)科，從患者意識水平的診斷與評估，到多種干預(yù)手段的實施及療效評定，需要多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行。我們的植物人促醒中心包含神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)電生理、神經(jīng)外科，神經(jīng)康復(fù)，神經(jīng)重癥、神經(jīng)麻醉等多學(xué)科共同參與，從術(shù)前的評估到手術(shù)方案選擇，到術(shù)中的精準(zhǔn)電極植入，再到術(shù)后的康復(fù)治療和電刺激器的程控，每一個環(huán)節(jié)都非常重要，只有把每個環(huán)節(jié)都做好了，患者醒過來的機(jī)會才更大一些。我們中心在植物人促醒方面可以做到閉環(huán)管理，從入院評估到手術(shù)治療再到康復(fù)治療全部在院內(nèi)完成。

神外前沿：您認(rèn)為，植物人的診療哪些方面需要進(jìn)步?

劉長青：1.需要更加豐富評估手段，之前植物人的評估主要靠CRS-R量表、核磁共振和腦電圖及誘發(fā)電位評估，對植物狀態(tài)(VS)和微小意識狀態(tài)(MCS)很難精準(zhǔn)定性，可以進(jìn)行功能磁共振成像 (fMRI)、量化腦電圖(qEEG)檢查及檢測誘發(fā)電位中的失匹配負(fù)波(MMN)和(或)行經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖技術(shù) (TMS-EEG)檢查。上述各項檢查結(jié)果中，至少有2項以上發(fā)現(xiàn)較明確證據(jù)證實大腦存在意識活動特征的患者，也可作為治療對象。

2. 本病涉及多學(xué)科的診治，要做到多學(xué)科更加緊密的整合，以病人為中心，而不是以科室為中心，促醒中心整體討論診斷以及治療方案，各個科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，而不是讓病人每個科室去跑。

3. 完善全面綜合治療體系。治療手段需要更加豐富，現(xiàn)在隨著認(rèn)識深入，我們意識到單純用某一種技術(shù)過于單一，比如這例DBS 患者，剛剛?cè)朐簳r癲癇發(fā)作非常頻繁，全腦彌漫性放電，還有很多腦電圖發(fā)作，初期評估處于植物狀態(tài)，不太適合促醒，我們先進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激控制癲癇發(fā)作后患者狀態(tài)明顯改善，從植物狀態(tài)改善為MCS-，適合DBS治療，通過DBS治療，同時還結(jié)合無創(chuàng)的康復(fù)理療、甚至一些聲光電刺激等的治療手段，術(shù)后六個月患者最終清醒。

神外前沿：請介紹下神經(jīng)調(diào)控或植物人促醒手術(shù)在重慶開展和普及情況?

劉長青：重慶醫(yī)師協(xié)會剛剛成立了神經(jīng)調(diào)控專委會，打破傳統(tǒng)的按照學(xué)科建立專委會，是按照疾病需求將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生共同建立的專委會，我作為副主委，準(zhǔn)備進(jìn)一步設(shè)立慢性意識障礙神經(jīng)調(diào)控治療的學(xué)組，通過協(xié)會盡快把規(guī)范化治療的理念傳播出去，希望技術(shù)盡快下沉到基層醫(yī)院，更多患者得到救治。

神外前沿：您目前開展機(jī)器人輔助手術(shù)中，比較常用的是哪些病種和術(shù)式呢?

劉長青：我們科里機(jī)器人輔助技術(shù)常用于腦干及深部血腫的穿刺抽吸和引流、癲癇患者的立體定向腦電圖、三叉神經(jīng)痛球囊壓迫、帕金森及肌張力障礙的DBS手，等等?；靖采w功能神經(jīng)外科的所有病種。

案例簡介和手術(shù)過程

1.主訴：

患者女性，49歲，因“植物生存狀態(tài)3月余”入院。

2.主要病史：

入院前3月余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎手術(shù)時突發(fā)出現(xiàn)呼吸心跳驟停(具體手術(shù)方式及術(shù)中具體情況不詳)，經(jīng)積極搶救后自主呼吸心跳有所恢復(fù)。之后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)(具體發(fā)作形式不詳)，診斷為"缺血缺氧性腦病、癥狀性癲癇、泌尿系感染、肺部感染、呼吸衰竭、上肢靜脈血栓、貧血、肝功能不全、低蛋白血癥"。經(jīng)相關(guān)積極治療后，病情逐漸穩(wěn)定，在當(dāng)?shù)匦锌祻?fù)和高壓氧治療未見進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)，意識一直沒有恢復(fù)，來我院就診。

3.體格檢查：

消瘦貌，自動睜眼，有聞聲眨眼反射，眼球活動差，肢體抽搐頻繁發(fā)作，左側(cè)嘴角可見陣發(fā)性輕微抽動，無發(fā)音及遵囑動作。腰背部見一長約20cm縱行切口疤痕。左側(cè)肢體肌力增高，左上肢為主，左上肢肌力Ⅲ-級，痛刺激略有回縮，左下肢肌力Ⅲ+級，右側(cè)肢體肌張力增高，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅲ級。右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征(±)。

4.核磁共振檢查

核磁共振顯示缺氧后大腦彌漫性腦萎縮

5.入院診斷：

1)意識障礙：缺血缺氧性腦病;2)癥狀性癲癇;3)氣管切開術(shù)后;4)肺部感染;5)尿路感染;6)肝功能不全。

6.手術(shù)方案：

首先進(jìn)行左側(cè)迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)，癲癇控制后患者從植物狀態(tài)改善到MCS-，再行華科Sino機(jī)器人引導(dǎo)下立體定向雙側(cè)CM-pf復(fù)合體電刺激器植入術(shù)。

7.手術(shù)過程：

7.1局麻下安裝5枚骨性標(biāo)記，1mm無間隔CT連續(xù)掃描，融合患者術(shù)前核磁，確定CM-pf靶點(diǎn)坐標(biāo)。

7.2全麻下Mayfield頭架固定，并與sino機(jī)器人系統(tǒng)連接，骨性標(biāo)記注冊精度誤差0.19mm。

7.3常規(guī)消毒鋪巾，切口鉆孔安裝Stimlock，植入套管針，安裝微電極推進(jìn)器，測細(xì)胞電位及阻抗，Stimlock固定導(dǎo)線，連接脈沖發(fā)生器放置右胸前。

7.4 術(shù)中電生理監(jiān)測

8.術(shù)后患者逐漸調(diào)整參數(shù)，術(shù)后六個月清醒

8.1 術(shù)前視頻

8.2 術(shù)后六個月清醒