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一、概述

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是指起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外惡性淋巴瘤，無(wú)明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外受累，需要與全身性疾病播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤相鑒別。該病較其它常見(jiàn)惡性腦腫瘤(如：膠質(zhì)瘤)少見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)病率大大提高，從占原發(fā)腦腫瘤的0.8%-1.5%上升到6.6%;尤其是免疫缺陷患者，如艾滋病和器官移植者，發(fā)生率更高。

由于患者集中，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是神經(jīng)腫瘤化療專(zhuān)科的常見(jiàn)病。淋巴瘤具有彌漫浸潤(rùn)的特點(diǎn)，手術(shù)僅起診斷作用，無(wú)明顯治療價(jià)值;立體定向活檢術(shù)可以提供腫瘤組織用于病理診斷，且損傷較小。該病的治療模式為：立體定向活檢明確病理診斷后，以大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)為主的聯(lián)合化療，放療盡可能地推遲進(jìn)行。

二、臨床表現(xiàn)

大約60%原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為幕上腫瘤，包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)/腦室周?chē)鷧^(qū)和胼胝體。眼淋巴瘤(可算在顱內(nèi)病變中)占15%-20%。偶見(jiàn)小腦，腦干和脊髓罕見(jiàn)。主要的病理類(lèi)型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，但比全身性的B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后差。罕見(jiàn)的淋巴瘤包括T細(xì)胞淋巴瘤、漿細(xì)胞淋巴瘤、嗜血管性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為高度侵襲性淋巴瘤，病情進(jìn)展迅速，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其臨床表現(xiàn)與其它顱內(nèi)腫瘤無(wú)明顯差異，多由病變部位決定，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙、精神癥狀、顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作。如果淋巴瘤累及視網(wǎng)膜和玻璃體，會(huì)出現(xiàn)眼部癥狀。

三、檢查

除腦及全脊髓核磁共振檢查外，淋巴瘤患者還需要行胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT，如有條件可行全身PET-CT檢查，以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外病變可能;務(wù)必行眼底檢查以除外眼部淋巴瘤;需抽血化驗(yàn)艾滋病病毒及EB病毒，以除外相關(guān)病因。

四、治療

1、 大劑量甲氨蝶呤為主的聯(lián)合化療。

2、 活檢之前注意不要使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：如：地塞米松等。

3、 大劑量甲氨蝶呤化療必須在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)腫瘤化療專(zhuān)科進(jìn)行：

甲氨蝶呤的劑量大小與治療效果及毒副作用相關(guān)。劑量小會(huì)導(dǎo)致療效不好，劑量大就必須由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員防控可能出現(xiàn)的嚴(yán)重毒副作用。大劑量甲氨蝶呤可能導(dǎo)致腎功能衰竭、肝臟損害、消化道粘膜潰瘍糜爛等嚴(yán)重不良事件，必須在有條件進(jìn)行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)，有豐富用藥經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)腫瘤化療專(zhuān)科進(jìn)行。

4、 體部淋巴瘤的治療經(jīng)驗(yàn)不適用于腦部原發(fā)淋巴瘤的治療：

體部淋巴瘤與腦部原發(fā)淋巴瘤治療方法不同。98%的腦部原發(fā)淋巴瘤是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，但與體部的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤敏感的化療方案不同，治療體部彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤非常有效的CHOP方案對(duì)腦部原發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤療效不佳，患者生存期僅一年左右。所以，不能把體部淋巴瘤的治療經(jīng)驗(yàn)照搬到腦部原發(fā)淋巴瘤的治療。

5、化療對(duì)超過(guò)70歲的老年原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者也有效：

如果原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的老年患者沒(méi)有重要臟器(心、肝、肺、腎)的伴發(fā)疾病，則適合化療。并且化療可使62%的老年患者淋巴瘤完全消失，以及生存獲益，中位生存時(shí)間37個(gè)月。

6、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)時(shí)的治療：

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)時(shí)再次化療仍可能有效[1]，可根據(jù)患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、患者身體狀況等因素再次使用大劑量甲氨蝶呤化療或更換化療方案。如果挽救化療無(wú)效，且既往未行放療者可行放療。

五、預(yù)后

大部分原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤對(duì)化療非常敏感，是少數(shù)幾個(gè)能夠爭(zhēng)取獲得長(zhǎng)期生存的惡性腦腫瘤之一。小于60歲的淋巴瘤患者，超過(guò)一半以上(65%)生存超過(guò)5年，接近半數(shù)(43%)生存超過(guò)10年。大于60歲的淋巴瘤患者也有接近四成(35%)可以生存超過(guò)5年[2]。所以，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者應(yīng)積極治療。

參考文獻(xiàn)：

【1】ZhangJP, Lee EQ, Kesari S, et al. Retrospective Study of Pemetrexed as Salvage Therapy forCentral Nervous System Lymphoma. J Neurooncol, 2013,115(1) :71-77.

【2】GavrilovicIT, Hormigo A, Yahalom J, et al.Long-term follow-up of high-dose methotrexate-based therapy with and withoutwhole brain irradiation for newly diagnosed primary CNS lymphoma. J Clin Oncol.2006 ,24(28):4570-4574.