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顱內(nèi)寬頸動脈瘤是血管內(nèi)治療的難題之一，多需要應用球囊輔助、支架輔助或雙微導管等技術，而位于分叉部的寬頸動脈瘤由于累及多個分支更增加了治療的難度。顱內(nèi)分叉部寬頸動脈瘤常見于基底動脈頂端、頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈分叉部，自2004年Chow等采用Y型支架置入技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤后，相關的適應癥、技術要點等得到了進一步研究。該技術操作相對復雜，有較多注意事項和關注點，本文以近期治療的1例顱內(nèi)多發(fā)分叉部寬頸動脈瘤為例對該技術做一介紹和總結。

一般資料：

患者女性，75歲，既往有高血壓病史5年，以“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤15天“為主訴入院。入院15天前行顱腦MRI及CTA檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈分叉部及左側(cè)椎動脈動脈瘤，無頭痛、肢體無力等不適。查體未見明顯陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

圖1顱腦MRI是左側(cè)顳極前和左側(cè)橋小腦角處見動脈瘤血管流空影(紅箭)

圖2 顱腦CTA所示左側(cè)大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤，瘤頸部累及上下干(左圖紅箭)，左側(cè)椎動脈動脈瘤，PICA自瘤頸部發(fā)出(右圖紅箭)

診療思路：

本例患者為顱內(nèi)多發(fā)寬頸分叉部動脈瘤，左側(cè)大腦中動脈動脈瘤呈分葉狀，大小約13 mm×12mm×6.0mm(高×寬×頸)，左側(cè)椎動脈動脈瘤大小約5.0mm×6.0mm×5.0mm(高×寬×頸)，兩個動脈瘤直徑均大于5mm，且不規(guī)則形狀動脈瘤及后循環(huán)動脈瘤是動脈瘤破裂的危險因素，因此治療指證明確。患者年齡較大，且存在多發(fā)動脈瘤，血管內(nèi)治療，能夠同時處理多發(fā)動脈瘤，因此選擇血管內(nèi)治療。左側(cè)大腦中動脈瘤為寬頸，均等的累及上下干，因此采用Y型支架輔助彈簧圈栓塞，保護分支的同時致密栓塞動脈瘤。左側(cè)椎動脈動脈瘤為寬頸動脈瘤，左側(cè)小腦后下動脈粗大，自動脈瘤瘤頸部發(fā)出，因其有分支向延髓等供血，一旦閉塞，將引起嚴重后果，因此，同樣擬采用Y型支架技術。

診療經(jīng)過：

腦血管造影明確動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、與載瘤動脈的關系等情況。

圖3 DSA示動脈瘤與載瘤動脈關系(左圖為左側(cè)大腦中動脈動脈瘤、右圖為左側(cè)椎動脈動脈瘤，紅箭為動脈瘤，黃箭為分支血管)

首先行左側(cè)大腦中動脈動脈瘤治療，建立工作通道，微導絲在微導管輔助下置入左側(cè)大腦中動脈M3段(上干支)，交換技術將Excelsior XT-27微導管置入并釋放Neuroform EZTM支架。

圖4 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入上干并釋放(紅箭示支架釋放前遠端，黃箭示支架釋放后遠端)

Headway 21微導管在微導絲輔助下穿Neuroform EZTM 支架網(wǎng)孔置入到左側(cè)大腦中動脈M3段(下干支)，置入SolitaireTM 4.0mm×20mm支架1個，調(diào)整好支架位置，暫未釋放。EchelonTM-10微導管在微導絲輔助下穿過支架網(wǎng)眼置入到動脈瘤腔內(nèi)，彈簧圈成籃滿意后釋放SolitaireTM支架。

圖5 左圖示支架微導管及彈簧圈微導管到位(紅箭示彈簧圈微導管，黃箭示支架遠端(未釋放))，右圖示彈簧圈成籃滿意后釋放支架(紅箭示成籃彈簧圈，黃箭示支架近端(釋放后未解脫))

繼續(xù)依次填入不同大小彈簧圈，后行工作角度及正側(cè)位造影顯示動脈瘤近全栓塞，載瘤動脈通暢。

圖6 栓塞后造影顯示動脈瘤近全栓塞，分支血管血流通暢。右圖黃箭為枚支架近端，藍箭為第二枚支架近端。

同上述方法,再行左側(cè)椎動脈動脈瘤治療。

圖7 枚支架(Neuroform EZTM 3.5mm×20mm)置入PICA并釋放(紅箭示支架釋放前遠端，黃箭示支架釋放后遠端)

圖8 左圖示支架微導管及彈簧圈微導管到位(紅箭示彈簧圈微導管，黃箭示支架遠端(未釋放))，右圖示彈簧圈成籃滿意后釋放支架(紅箭示成籃彈簧圈，黃箭示支架遠端(釋放后))

后行工作角度及正側(cè)位造影顯示動脈瘤近全栓塞，載瘤動脈通暢。

圖9 栓塞后造影顯示動脈瘤近全栓塞，分支血管血流通暢。右圖黃箭為枚支架遠端，藍箭為第二枚支架遠端。

Y型支架置入技術輔助栓塞動脈瘤主要適應于顱內(nèi)分叉部寬頸動脈瘤，可保護載瘤動脈血流通暢，能形成“柵欄”效應輔助致密栓塞動脈瘤，尤其有助于瘤頸部栓塞，同時其可改變載瘤動脈內(nèi)血流動力學狀態(tài)，減少血流對動脈瘤的沖擊，能夠促進瘤頸部的內(nèi)皮化，從而減少動脈瘤的復發(fā)。由于其技術操作復雜，有支架移位等風險，同時支架有致栓性特征，應嚴格把握其適應癥