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醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題咨詢電話：010-62856782

按照國(guó)務(wù)院的部署，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)出臺(tái)了。

醫(yī)保制度為什么要改，怎么改，改革后參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)?在看病、買藥、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等方面有哪些變化?在這封信里，我們想談?wù)勀P(guān)心的這些問(wèn)題。

我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度是50年代初建立起來(lái)的，它在保障職工健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面曾發(fā)揮了積極作用。但是，隨著形勢(shì)的發(fā)展和改革的深化，現(xiàn)行的醫(yī)保制度已暴露出越來(lái)越多的問(wèn)題。比如，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，一些單位難以承受;職工看病不方便，有的職工醫(yī)療費(fèi)長(zhǎng)期不能報(bào)銷;醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重;保險(xiǎn)覆蓋范圍小等等。改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度是廣大企業(yè)和群眾的迫切要求，勢(shì)在必行。

本市醫(yī)保制度改革的目標(biāo)是：建立一種以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療費(fèi)用互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的，可以滿足不同層次、不同人群需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡是北京市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保制度改革的核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)的原則，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，全市統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將按照義務(wù)與權(quán)利對(duì)等的原則保障參保人員應(yīng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這是每一位參保人員應(yīng)盡的義務(wù)。同時(shí)，凡是按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題時(shí)，有權(quán)進(jìn)行咨詢和申訴。

關(guān)于如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本市規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。職工按本人上一年月平均工資的2%繳納，如果本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的 60%，以上一年本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳費(fèi)，高于300%的以 300%為基數(shù)繳費(fèi)。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！兑?guī)定》實(shí)施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。前面提到，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。大家會(huì)問(wèn)：什么叫個(gè)人帳戶，什么叫統(tǒng)籌基金?它們的用途分別是什么?這里簡(jiǎn)要介紹如下：

建立個(gè)人帳戶體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人帳戶，再?gòu)膯挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中拿出 30%，按照參保人員不同年齡劃分檔次注入個(gè)人帳戶。具體為35周歲以下的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%;35周歲至45周歲的為1%;45周歲至退休為2%;退休人員中70周歲以下的按社會(huì)平均工資的4.3%;70周歲以上的按社會(huì)平均工資的4.8%。個(gè)人帳戶的資金為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，其存儲(chǔ)額每年參考銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶用于支付門急診醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用;使用統(tǒng)籌基金時(shí)需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的功能，它能均衡用人單位之間的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金支付住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的 10%左右確定，2001年定為1300元;一年內(nèi)的高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定，2001年定為5萬(wàn)元。

您可能會(huì)問(wèn)，個(gè)人帳戶錢不夠用或超過(guò) 5萬(wàn)元以上的部分支付不起怎么辦?建立大額醫(yī)療互助資金就是要解決門診和封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。大額醫(yī)療互助資金來(lái)源渠道由國(guó)家、單位和個(gè)人三方組成。用人單位在參加基本醫(yī)療保納險(xiǎn)的基礎(chǔ)上繳總工資額的1%,職工和退休人員每人每月交3元錢，用來(lái)解決門診和住院兩個(gè)大額費(fèi)用問(wèn)題。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí)，財(cái)政將給予適當(dāng)補(bǔ)貼。根據(jù)籌集到資金的承受能力，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：對(duì)門診醫(yī)療中當(dāng)年費(fèi)用超過(guò)1800元以上部分，在職職工報(bào)銷 50%;為照顧退休人員，將報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為1300元，同時(shí)報(bào)銷比例提高到 60%，其中70周歲以上的，報(bào)銷比例為 70%，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)多可以報(bào)銷2萬(wàn)元。對(duì)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷70%，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)高報(bào)銷數(shù)額為10萬(wàn)元。有條件的企業(yè)還可以建立企事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有一個(gè)大的方便，就是參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)擴(kuò)大了?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行就近就醫(yī)，方便管理的原則，參保人員可在單位所在區(qū)(縣)或居住區(qū)(縣)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇四家不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、廠礦高校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。參保人員如果對(duì)自己所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意，可以在一年后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更換。選擇好定點(diǎn)醫(yī)院后，怎樣去看病是每一位參保人員必然遇到的問(wèn)題。參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救诉x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？梢圆唤?jīng)轉(zhuǎn)院直接到全市任何一家定點(diǎn)的中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就醫(yī)。急診病人可以就近到任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院就診。

市政府為每位參保人員發(fā)一張市民卡，卡內(nèi)記載您的個(gè)人資料，您個(gè)人帳戶的錢貯存在里面。您就診時(shí)一定不要忘了帶這張卡，因?yàn)獒t(yī)院要通過(guò)這張卡確認(rèn)您的參保人身份，查詢您的有關(guān)醫(yī)療情況，還要通過(guò)這張卡進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算。

北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)(縣)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。市、區(qū)、(縣)勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。參保人員在工作所在的區(qū)(縣)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)也由區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《規(guī)定》支付。在實(shí)施過(guò)程中，您有什么不清楚的問(wèn)題，可以隨時(shí)詢問(wèn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)新事物，在運(yùn)行之初，您就醫(yī)時(shí)可能會(huì)有一些不方便，還需要您的理解和支持。但我們堅(jiān)信：在全社會(huì)的共同努力下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將會(huì)不斷完善，一定會(huì)有效地服務(wù)于參保人員，服務(wù)于首都的物質(zhì)精神文明建設(shè)!