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脊柱炎是一種病因未明的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，通常會(huì)侵犯全身四肢關(guān)節(jié)和其他臟器，可以引起全身各個(gè)部位出現(xiàn)炎癥，90%以上在青少年時(shí)期發(fā)病，患者常在夜間出現(xiàn)腰背痛等癥狀。

檢查

1.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

對(duì)于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對(duì)于測(cè)定關(guān)節(jié)間隙有無(wú)增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直有獨(dú)到之處。

2.磁共振(MRI)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)

研究者認(rèn)為，MRI和SPECT閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片，非常有助于極早期診斷和治療，從這個(gè)角度看明顯優(yōu)于普通X線，但費(fèi)用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏?，淋巴細(xì)胞比例稍增加，少數(shù)病人有輕度貧血(正細(xì)胞低色素性)，血沉可增快，但與疾病活動(dòng)的相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補(bǔ)體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%～95%以上AS病人HLA-B27陽(yáng)性，但一般不依靠HLA-B27來(lái)診斷AS，HLA-B27不作常規(guī)檢查。

4.X線檢查

對(duì)AS的診斷有極為重要的意義，98%～100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢?jiàn)斑點(diǎn)狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)，Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變，Ⅲ期為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有一項(xiàng)(或以上)變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直，Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴硬化。

脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊(脫鈣)，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對(duì)稱性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎，最多見(jiàn)于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。

診斷

1.臨床表現(xiàn)

(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。

(2)夜間痛或晨僵明顯。

(3)活動(dòng)后緩解。

(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。

(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。

(6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性。

(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀。

2.影像學(xué)或病理學(xué)

(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。

(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。

(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。

(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。

3.診斷

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS。

鑒別診斷

(一)常見(jiàn)疾病鑒別

1.腰骶關(guān)節(jié)勞損

慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無(wú)特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加重，休息后可緩解。

2.骨關(guān)節(jié)炎

常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見(jiàn)。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無(wú)全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。

3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚)

脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。

4.結(jié)核性脊椎炎

臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無(wú)韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。RA女性多見(jiàn)，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無(wú)椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。

6.腸病性關(guān)節(jié)病

潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及瘺管形成。Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽(yáng)性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。

7.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎

兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對(duì)稱損害，牛皮癬關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。

8.腫瘤

腫瘤亦可引起進(jìn)行性疼痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。

9.急性風(fēng)濕熱

部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風(fēng)濕熱，或出現(xiàn)大關(guān)節(jié)腫痛，或伴有長(zhǎng)期低熱、體重減輕，以高熱和外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見(jiàn)，此類病人多見(jiàn)于青少年，也容易被長(zhǎng)期誤診。

10.結(jié)核病

個(gè)別病人初期類似結(jié)核病，表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血，有時(shí)伴有單側(cè)髖關(guān)節(jié)炎癥，易被誤診為結(jié)核病。有關(guān)的結(jié)核檢查可鑒別。

(二)與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病鑒別

1.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎

可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強(qiáng)直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對(duì)稱性，棘突關(guān)節(jié)病變少見(jiàn)，無(wú)普遍性骨質(zhì)疏松。另外，Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害，銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。

2.腸病性關(guān)節(jié)炎

潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙(Whippe)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與強(qiáng)直性脊柱炎相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉，Crohn病有腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及痿管形成，Whipple病有脂肪瀉，急劇消瘦等。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽(yáng)性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強(qiáng)直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。

3.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)，一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶，抗生素有效。