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神經(jīng)外科二病區(qū)?/?任銘? 張宏偉? 張明山? 曲彥明? 夏雷? 王浩然? 朱明旺 ?于春江

【摘要】目的：探討垂體瘤凝固性壞死的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、治療及預(yù)后。 方法：回顧分析北京三博腦科醫(yī)院收治的7例病理結(jié)果為垂體瘤凝固性壞死的臨床病例資料，并文獻 復(fù)習(xí)。結(jié)果：7例患者術(shù)前均診斷為垂體大腺瘤合并卒中，急性起病2例，亞急性起病5例；臨床表現(xiàn)為 頭痛6例、惡心嘔吐3例、視力下降7例、視野缺損6例、眼肌麻痹3例、發(fā)熱1例。術(shù)前內(nèi)分泌檢查僅性腺 軸功能低下1例；全垂體功能低下4例；正常2例。影像學(xué)提示CT平掃呈稍高密度團塊影6例，等密度團塊 影1例；核磁平掃以短T1為主的混雜信號6例，呈等T1短T2信號1例；腫瘤周邊呈短T2低信號環(huán)5例；增 強掃描腫瘤周邊環(huán)形強化7例?；颊呔袉伪强捉?jīng)蝶手術(shù)治療，術(shù)中見腫瘤呈黃白色泥沙樣或豆渣樣物 質(zhì)6例，呈灰黃色沙礫樣固體組織1例；術(shù)后病理證實均為垂體瘤凝固性壞死，免疫組織化學(xué)染色均為無 功能垂體腺瘤。術(shù)后2個月死亡1例，其余6例長期隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)、內(nèi)分泌逐漸恢復(fù)正常。結(jié)論：①垂 體瘤凝固性壞死是一種特殊類型的急性或亞急性梗塞性垂體瘤卒中，特征性的核磁表現(xiàn)為以短T1為主的 混雜信號、T2低信號環(huán)和腫瘤周邊環(huán)形強化，需要與鞍區(qū)非典型動脈瘤相鑒別；②經(jīng)蝶手術(shù)治療可以 明顯緩解臨床癥狀，術(shù)后注意密切監(jiān)測內(nèi)分泌水平，給予長期激素替代治療，預(yù)后良好，建議作為首 選治療。

【關(guān)鍵詞】垂體瘤；卒中；凝固性壞死

垂體瘤凝固性壞死（Pituitary Adenoma Coagulation Necrosis）十分罕見，被認為是垂體 瘤梗塞性卒中后的病理結(jié)果，國內(nèi)外文獻沒有對此 概念作出正式界定，國外僅有3篇文章作為術(shù)后病 理描述而提及。垂體瘤卒中概念的提出已有一百多 年的歷史，但目前仍有爭議，確切的病理機制尚不 清楚。多數(shù)學(xué)者認為垂體瘤卒中是由腫瘤梗塞、出 血造成的，一般將腫瘤卒中分為梗塞為主、出血為 主、梗塞同時伴有出血三種類型；其中后兩種常 見，病情通常急重，是臨床常見的卒中類型，文獻 中多有描述；而梗塞為主或單純梗塞造成的垂體瘤 卒中文獻中罕有提及。在我們的臨床病例中，有一 類垂體瘤卒中患者，同樣以頭痛、視力視野障礙、 眼肌麻痹等癥狀急性或亞急性起?。唤o予積極手術(shù) 治療，術(shù)中見腫瘤呈實性、質(zhì)地硬韌、或質(zhì)軟呈泥 沙樣、邊界較清晰、血運差，病變組織中可見凝血 塊，但未見腫瘤出血或囊變；術(shù)后病理為凝固壞死 的無定型粉染物質(zhì)，夾雜少量垂體腺瘤組織，殘存 的腫瘤細胞輪廓清晰，可以有炎細胞浸潤、纖維母 細胞增生，病理結(jié)果為垂體瘤凝固性壞死。結(jié)合國 外文獻，我們將術(shù)中未見腫瘤出血，術(shù)后病理為凝 固性壞死的這類垂體瘤卒中定義為“垂體瘤凝固 性壞死”，它是以梗塞為主或單純梗塞造成的一 類缺血性垂體瘤卒中。本文回顧性總結(jié)2009年9月 至2012年2月北京三博腦科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)，及術(shù)后病 理證實的7例垂體瘤凝固性壞死病例，對其臨床特 點、診斷、治療及預(yù)后做分析討論，提高對該類垂 體瘤卒中的認識。

（圖1：垂體瘤凝固性壞死的典型影像學(xué)特征?A：T2低信號環(huán)（箭頭所示）C，E：大片短T1為主的混雜信號?B，D，F(xiàn)：腫瘤周邊環(huán)形強化。*示腫瘤為實性占位，無囊變、液平或分層表現(xiàn)。）

資料與方法

1.一般資料： 本組為2009年9月至2012年2月 北京三博腦科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的7例垂體瘤卒中 病例，術(shù)后病理均證實為垂體瘤凝固性壞死，其 中男性6例，女性1例，年齡17~72歲，平均年齡 55.7歲。

2.臨床表現(xiàn)： 7例患者急性起病2例，亞急性 起病5例，發(fā)病時間為3~21天，平均9天。其中頭 痛6例（85.7%，6/7），伴惡心嘔吐3例（42.9%， 3/7）；視力減退7例（100%，7/7）；視野缺損6例 （85.7%，6/7）；眼肌麻痹3例（42.9%，3/7）；發(fā) 熱1例（14.3%，1/7）；7例患者均無意識障礙及內(nèi) 分泌癥狀。

3.內(nèi)分泌學(xué)檢查： 7例患者中內(nèi)分泌異常者5 例，其中僅性腺軸功能低下1例；全垂體功能低下 4例。

4.影像學(xué)檢查： 7例患者入院后均行頭顱CT及 MRI檢查，攝片時間距發(fā)病4~22天。影像學(xué)顯示腫 瘤均為實性，無液平或囊變。CT平掃見鞍區(qū)稍高 密度團塊影6例，等密度團塊中混雜點狀高密度影 1例。MRI平掃以短T1為主的混雜信號6例，呈等T1 短T2信號1例；腫瘤周邊呈 短T2信號環(huán)5例；增強掃描 7例均表現(xiàn)為腫瘤周邊環(huán)形 強化。

5.治療方法： 7例患 者均行單鼻孔經(jīng)蝶手術(shù)治 療，手術(shù)距發(fā)病時間間隔 為4~27天，術(shù)后均給予強 的松5-7.5mg/d替代治療， 其中2例還給予甲狀腺素片 25-50ug/d替代治療，一個 月后根據(jù)患者具體情況及內(nèi) 分泌復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量。術(shù) 后3個月、半年及每年常規(guī) 復(fù)查MRI及內(nèi)分泌以評估手 術(shù)效果。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果： ①7例患 者術(shù)中見腫瘤均為實性，瘤 內(nèi)無出血及囊液；其中6例 質(zhì)地軟，呈黃白色、泥沙樣 或豆渣樣物質(zhì)；1例為灰黃 色沙礫樣固體組織，質(zhì)地硬 韌。②腫瘤血供稀少。③腫瘤邊界清楚，與鞍膈及 垂體組織無粘連，或輕度粘連。④腫瘤均鏡下全切 除，術(shù)中均未見腦脊液漏。

2.病理結(jié)果： ①腫瘤標本光鏡下見廣泛凝固性 壞死，細胞核固縮，胞漿粉染，壞死周邊可見炎細 胞浸潤、纖維母細胞增生及肉芽組織形成；壞死區(qū) 可見少量殘存的腫瘤細胞。②免疫組化染色結(jié)果均 提示為無功能腺瘤。

3.術(shù)后并發(fā)癥和隨訪： 患者術(shù)后頭痛及視力 下降均明顯改善，3例術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹患者1例 出院時已經(jīng)明顯改善，另2例術(shù)后3個月恢復(fù)正常。 7例患者術(shù)后均無尿崩、無水電解質(zhì)紊亂、無腦脊 液漏。7例患者術(shù)后均有不同程度皮質(zhì)醇功能和/或 甲狀腺功能低下，其中6例經(jīng)適當(dāng)激素替代治療后 在術(shù)后3~19個月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪18~48個 月，1例死于全垂體功能低下，其余6例定期行MRI 和內(nèi)分泌檢查均未提示腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

垂體瘤凝固性壞死十分罕見，查閱國內(nèi)外文 獻目前僅有3篇報導(dǎo)，其中2篇為分別于2005年和 2008年發(fā)表的共4例個案報道；另外1篇為Chacko等 在2002年報道的15例垂體瘤完全梗死病例，可能是 目前大的一組病例報告，但該組病例病史大于8 周，同時作者發(fā)現(xiàn)8周內(nèi)手術(shù)的患者術(shù)中可見明顯 腫瘤出血，因此他認為垂體瘤卒中病理過程大致為 早期出血期和晚期梗死期，垂體瘤凝固性壞死是腫 瘤出血性卒中后的晚期病理結(jié)果，這與前面文獻中 報道的4例和本組7例在急性或亞急性期就出現(xiàn)腫瘤 凝固性壞死并不一致。目前，垂體瘤合并卒中的發(fā) 病機制并不清楚，通常有以下3種假說：①腫瘤生 長速度過快、血供相對不足，因而腫瘤缺血壞死， 繼而發(fā)生出血；②腫瘤生長，在鞍隔孔處壓迫供血 動脈導(dǎo)致缺血；③腫瘤本身血管病變易導(dǎo)致腫瘤梗 死或出血。垂體瘤合并卒中通常是出血和梗死交織 在一起，完全梗死的垂體瘤卒中非常罕見，可能與 個體差異、血腫機化有關(guān)，其發(fā)病機理有待于進一 步探討。本組7例雖然術(shù)中未見有瘤內(nèi)出血或液體 成分，術(shù)后病理為凝固性壞死， 但術(shù)前影像均提示有出血及/或 血栓征像，因此我們認為垂體瘤 凝固性壞死是垂體瘤梗塞性卒中 后的演化結(jié)果，為各種誘因?qū)е? 腫瘤缺血、梗塞，繼而可有少量 緩慢出血，但迅速形成血栓或機 化，腫瘤在疾病早期即形成大面 積壞死，期間自體免疫反應(yīng)可能 在其中起了重要作用。從發(fā)病過 程來講，本組病例均為急性或亞 急性起病，是什么機制導(dǎo)致垂體 瘤這種血供十分豐富的腫瘤，在 卒中過程中快速缺血壞死，而不 是廣泛出血，其原因尚不明了。 垂體瘤凝固性壞死的臨床表 現(xiàn)與典型垂體瘤卒中相類似，通 常為急性或亞急性起病，表現(xiàn)為 突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、伴視力下 降及其他第Ⅲ-Ⅵ顱神經(jīng)損害， 所不同的是無意識障礙。本組 7例中6例有頭痛，7例視力視野 損害，3例眼瞼下垂，1例外展受 限，1例發(fā)熱。另外需要特別注意的是，由于臨床 表現(xiàn)酷似動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學(xué) 上均有短T2低信號環(huán)，類似血管流空影，因此需要 與鞍區(qū)非典型動脈瘤相鑒別，如果誤診而采用經(jīng)蝶 手術(shù)治療，可導(dǎo)致術(shù)中災(zāi)難性大出血，本組有3例 分別在術(shù)前行CTA、MRA及DSA檢查以除外顱內(nèi)動 脈瘤。

垂體瘤凝固性壞死區(qū)別于一般垂體瘤卒中，有 以下影像學(xué)特點：①病變?yōu)閷嵭哉嘉唬瑹o出血后的 囊變、液平或分層表現(xiàn)。②CT平掃見鞍區(qū)稍高密 度團塊影，或等密度團塊中混雜點狀高密度影，可 提示出血。③MRI表現(xiàn)基本可將腫瘤分為中央?yún)^(qū)和 周邊區(qū)。中央?yún)^(qū)T1W通常高信號(即短T1)，本組占 85.7%(6/7)；T2W呈高低混雜信號。周邊區(qū)T2W為特 征性的低信號環(huán)(短T2)，本組占71.4%(5/7)。增強掃 描見腫瘤周邊強化或環(huán)形強化為另外一個特征性表 現(xiàn)，本組占100%(7/7)。結(jié)合術(shù)中所見，MRI等T1、 等T2為腫瘤組織或正常垂體，通常位于腫瘤周邊， 與環(huán)形強化相吻合；腫瘤中央高低混雜信號為機化 的血凝塊或壞死的腫瘤組織，因此MRI增強掃描以 周邊環(huán)形強化為主；腫瘤周邊的短T2低信號環(huán)為含 鐵血黃素沉著，與術(shù)中腫瘤邊界清晰、粘連較輕相 吻合。因此總結(jié)垂體瘤凝固性壞死影像學(xué)有如下4 個特點：實性占位、短T1為主的混雜信號、T2低信 號環(huán)和環(huán)形強化。

本組有1例患者術(shù)前沒有明顯的短T1信號，因 此需要特別與鞍區(qū)動脈瘤相鑒別，因為二者影像學(xué) 都可表現(xiàn)為T2低信號環(huán)和血管流空，動脈瘤血栓也 可表現(xiàn)為短T1、等T2的混雜信號；癥狀學(xué)都可以 出現(xiàn)視力下降、視野缺損、垂體功能低下及高泌乳 素血癥等臨床表現(xiàn)，因此術(shù)前一定要行DSA或MRA或 CTA等血管檢查，以除外鞍區(qū)動脈瘤，特別是鞍區(qū) 非典型動脈瘤。

對于垂體瘤卒中的治療，多數(shù)學(xué)者主張積極手 術(shù)減壓可以改善視力，改善垂體功能，但也有大量 文獻報導(dǎo)卒中后垂體功能自愈，因此也有學(xué)者主張 對于亞急性或慢性垂體瘤卒中可采取保守治療。垂 體瘤凝固性壞死雖然多為亞急性甚至急性起病，但 通常預(yù)后良好，國外4例文獻報道中有2例甚至在 術(shù)前均有癥狀的改善和內(nèi)分泌指標好轉(zhuǎn)，其原因我 們認為是由于垂體瘤凝固性壞死的病理特征為腫瘤 壞死、纖維化或血腫機化，腫瘤較一般的垂體瘤質(zhì) 地硬韌，腫瘤血供差、邊界清楚，與垂體組織及鞍 隔無粘連或粘連較輕，因而手術(shù)易于切除，切除程度 高，手術(shù)可以解除腫瘤對垂體的壓迫，加之腫瘤梗 塞壞死相對于出血性卒中對垂體功能影響小，因此 建議積極經(jīng)蝶手術(shù)治療。本組7例患者術(shù)中見腫瘤 均為實性，瘤內(nèi)無出血及囊液；其中6例質(zhì)地軟， 呈黃白色、泥沙樣或豆渣樣物質(zhì)；1例為灰黃色沙 礫樣固體組織，質(zhì)地硬韌；腫瘤血供差、邊界清 楚，與鞍膈及垂體組織無粘連，或輕度粘連，腫瘤 均鏡下全切除。7例患者術(shù)后頭痛及視力下降均明 顯改善，3例術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹患者1例出院時已 經(jīng)明顯改善，另2例術(shù)后3個月恢復(fù)正常。7例患者 術(shù)后均無尿崩、無水電解質(zhì)紊亂、無腦脊液漏。手 術(shù)效果滿意。

值得注意的是，雖然垂體瘤凝固性壞死為缺血 性卒中，但是通常也會經(jīng)歷少量出血，或出血后很 快機化，鞍內(nèi)出血同樣會對正常垂體造成損害， 因此術(shù)后要特別注意監(jiān)測內(nèi)分泌水平，通常需長 期激素替代治療。本組1例患者服藥3個月后自行 停藥，出現(xiàn)乏力、食欲下降、消瘦、精神萎靡等癥 狀，1個月后患者重新激素替代治療，上述癥狀逐 漸消失，1年后內(nèi)分泌恢復(fù)正常，逐漸停藥。本例 患者自行停止服用激素，十分危險，可誘發(fā)垂體危 象甚至猝死，好在及時再次得到治療。而另外1例 患者則未幸免，未注意監(jiān)測內(nèi)分泌水平，術(shù)后2個 月死于全垂體功能低下。

總之，垂體瘤凝固性壞死是一類特殊類型的急 性或亞急性垂體瘤卒中，是垂體瘤梗塞性卒中的病 理結(jié)果；根據(jù)實性占位、短T1為主的混雜信號、 T2低信號環(huán)和環(huán)形強化四個影像學(xué)特點，術(shù)前診斷 多不困難，但需要與鞍區(qū)非典型動脈瘤相鑒別；由 于腫瘤病理特征為腫瘤壞死、纖維化或血栓機化， 手術(shù)易于切除，術(shù)后注意密切監(jiān)測內(nèi)分泌水平，給 予長期激素替代治療，預(yù)后通常良好。

評點 

本文的修改稿已向《中華外科雜志》投稿，并擬增加今年治療的2個病例后向國外投稿，在這里提前 和各位神經(jīng)外科同道共同學(xué)習(xí)。 垂體瘤的凝固性壞死非常罕見，本文應(yīng)該是國內(nèi)的首次報道。本病有幾大特點：一是特征性的MR 表現(xiàn)；二是術(shù)中所見與巨大動脈瘤的完全性血栓形成、機化后的表現(xiàn)一致，所以術(shù)前與動脈瘤的鑒別是 必要的，這樣也有利于術(shù)中放心地切除病變；三是腫瘤凝固性壞死后與垂體粘連不緊、易分離，這一點 不同于垂體瘤的急性出血性卒中，這也是手術(shù)治療的原因之一。 另：本文中的2例為在外院的會診手術(shù)，在此一并感謝：甘肅省人民醫(yī)院喬櫟主任、陳天立主任；河 北省邯鄲市人民醫(yī)院李建華主任。

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