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——略談美國醫(yī)療體制現(xiàn)狀

文/美國醫(yī)學(xué)會會長、美國新澤西醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任 Peter Camel

翻譯整理/ 北京宣武醫(yī)院 方鐵 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 張伯君

美國是目前發(fā)達(dá)國家中沒有實(shí)現(xiàn)全民保險(xiǎn)制度的國家,但美國也是世界上衛(wèi)生保健開支大的國家。

二戰(zhàn)期間，美國打了好多年的仗，很多公司為了吸引更多的雇員，建立了很多新的政策。特別是醫(yī)療保健系統(tǒng)，作為一項(xiàng)福利，公司為雇員來購買醫(yī)療保險(xiǎn)。政府為什么會允許此舉作為福利來出現(xiàn)呢?每個(gè)公司付給雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是很少的。按理說，這種福利在美國也是需要納稅的。但是，政府完全沒有收這筆稅，完全作為了福利措施。如果雇員自己擔(dān)負(fù)這筆費(fèi)用，實(shí)際花銷是非常大的。這筆錢，美國每年在這方面的稅收實(shí)際上減少了2000多億美元，這實(shí)際上是美國政府替民眾買的單，是一種變相的福利措施。所以說，這種醫(yī)療系統(tǒng)在美國獨(dú)有，其它國家并沒有與美國類似的體制，不像其它國家，比如中國，職工看病的錢大部分是由雇主來支付的。

去年美國政府在醫(yī)療上的投入相當(dāng)于2.6萬億臺幣，大約折合17-18萬億人民幣，相當(dāng)于中國大陸GDP的一半，在美國大約占17%。這筆錢很大，并且呈逐年增長的趨勢。而歐盟平均占8%，中國不足3-4%。這種增長不是平緩的增長，而是一年比一年加速，對于美國政府來言實(shí)在吃不消。每個(gè)人，人均醫(yī)療花銷是8000美元。今天上午，中華醫(yī)學(xué)會一位副主席會見了我，我們進(jìn)行了溝通。據(jù)這位官員講，中國政府用于醫(yī)療上的開支占GDP的5%。

美國醫(yī)療費(fèi)用增長大約在13.9%，非常快，是和工資增長及通貨膨脹的增長一致的。一些美國人認(rèn)為，是醫(yī)生工資收入太高才造成的醫(yī)療費(fèi)用居高不下。藥費(fèi)在增加，護(hù)理費(fèi)在增加。尤其是行政職能部門、保險(xiǎn)公司有相當(dāng)龐大的一批人，這些人開支也是醫(yī)療費(fèi)用的一部分。但實(shí)際上，美國醫(yī)生的開支只是其中很小的一部分。2001年，美國在醫(yī)療上的花費(fèi)已經(jīng)超過了比利時(shí)和法國的整個(gè)國民生產(chǎn)總值。

近年來，美國醫(yī)療系統(tǒng)遭遇了巨大的難題。大約有4260萬的美國人(超過了16%的人)卻沒有保險(xiǎn)，這是一個(gè)很棘手的社會問題。家庭收入的減少迫使很多有保險(xiǎn)的人，因付不起個(gè)人自繳費(fèi)用而放棄使用保險(xiǎn)，有保險(xiǎn)的人和沒有保險(xiǎn)差不多。這個(gè)人群因?yàn)檫€沒有保險(xiǎn)，一旦生病，會給個(gè)人和社會都造成很大的苦難。這些人其實(shí)并不貧窮，他們不是貧困線以下的人群，他們覺得用他們賺的錢去買保險(xiǎn)很虧，他們覺得保險(xiǎn)太貴，不想買，但是得了病，他們就遇到了麻煩，只能走急診的醫(yī)療系統(tǒng)，這樣一來國家就先支付了很多錢。但這筆錢遲早是要還國家的，這又涉及到了信用的問題，甚至他們不能辦理使用信用卡，影響很壞。究竟怎樣應(yīng)對這樣的人群呢?是國家給他們買?還是采取其它的措施，這也是美國醫(yī)改的一個(gè)關(guān)鍵問題。

眾所周知，美國有兩種醫(yī)療保障，一種是Medcare,是由國家來掏錢，適用于18歲以下的小孩和65歲以上的老人。另一種是Medcaid，適用于一些殘疾人。這筆錢由國家的一個(gè)“聯(lián)邦基金”來運(yùn)作這個(gè)項(xiàng)目。美國現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用上漲，已經(jīng)超過了通過膨脹率的3-5倍。有數(shù)據(jù)表明，國家撥的錢預(yù)計(jì)到2017年將被用盡，政府將無法繼續(xù)支付這些需要保障的費(fèi)用。

現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用增長過快，導(dǎo)致美國的一些公司買不起保險(xiǎn)，于是就拒絕為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)。從2007年開始，幾乎每天有14000名雇員失去了醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣越來越多的人沒有了醫(yī)療保險(xiǎn)，造成了極大的社會問題。

中國和美國遇到共同的一個(gè)問題就是人口老齡化，造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，老人兒童都是問題。

另外，無論在美國還是在中國，窮人得了病，醫(yī)療費(fèi)用花銷開支占工資比例很大，而對富人卻沒有太大的影響。在亞洲，就醫(yī)療費(fèi)用而言，個(gè)人支付低的國家是日本。在臺灣，需要自付的比例大約是30%。

對于醫(yī)生來講，也存在這一個(gè)問題，醫(yī)生的收入一部分來自各個(gè)保險(xiǎn)公司給的錢。這就造成了各個(gè)保險(xiǎn)公司相互競爭，醫(yī)療價(jià)格就會被逐漸提高。美國不像中國有醫(yī)保，由國家規(guī)定價(jià)格。但在美國如果由單一的體系來規(guī)定價(jià)格的話，國家會把費(fèi)用控制得很低的話，醫(yī)生的收入就下降得很低了，這也是美國很多醫(yī)生擔(dān)心的問題。

很典型的例子，若在美國開個(gè)診所，或者開家像首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院這樣的大型私營?？漆t(yī)院，隨著各種費(fèi)用逐年增加，國家撥款又很少，運(yùn)營會很艱難。

在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)有一大堆的規(guī)定。奧巴馬總統(tǒng)的新政策要醫(yī)療保險(xiǎn)公司降低門檻，讓更多的人能夠承受擔(dān)負(fù)這筆錢。今年3月,奧巴馬政府在國會上艱難地通過了新醫(yī)改方案,這是美國有史以來醫(yī)改為徹底的一次,也是有效的一次。盡管國會爭論很激烈，但可想，在軍費(fèi)開支上能投那么多的錢，而用在醫(yī)療上需要討論再討論?!

在上個(gè)月，美國國會又通過了一個(gè)法案，把用于醫(yī)療開支的費(fèi)用降低到23.5%，明年會再繼續(xù)降低。這樣的話，醫(yī)生的收入會很有影響。這個(gè)政策產(chǎn)生的影響，對藥廠、器械廠和保險(xiǎn)公司并沒有影響，而真正造成影響的是醫(yī)生。醫(yī)生不愿意收病人，意味著收一個(gè)賠一個(gè)。醫(yī)生是的受害者。

根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國85%的人對看病很滿意。Medcare滿意度為84%。Medcaid的滿意度是50%。在臺灣，民眾看病滿意度是72%，而中國大陸是59%。但實(shí)際上，據(jù)我所知，大部分中國人對現(xiàn)有的醫(yī)療是不滿意的，看病難、看病貴是中國社會的一個(gè)普遍問題。

總之，在過去的20年,美國的醫(yī)療改革一直是政府優(yōu)先關(guān)注的政策。鑒于政府公共債務(wù)激增、醫(yī)療成本暴漲、覆蓋率較低以及醫(yī)療體制運(yùn)行效率低下等方面原因,醫(yī)療改革已極為必要。

我知道首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院是中國一家很的私營醫(yī)院，腦科方面很權(quán)威，有一批世界一流的專家，我和石祥恩教授在學(xué)術(shù)上就有很深入的交流與探討。像三博這樣的私營醫(yī)院目前在中國正逐漸增多起來，中國一直也在搞醫(yī)改，三博醫(yī)院是一個(gè)好的范例。我也知道這些醫(yī)院也面臨著很多生存問題，尤其是這些醫(yī)院和政府辦的醫(yī)院享受的政策和待遇差別很大，這些醫(yī)院經(jīng)營面臨很多困難，它們非常需要政府的支持。

今天，在此，我把美國一些醫(yī)療體系存在的問題指出來，希望中國的同仁能夠借鑒。