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供稿|昆明三博腦科醫(yī)院

提起腦血管疾病，很人多認為這是老年人的專利。其實，一些特殊的腦血管疾病，如腦動靜脈畸形更好發(fā)于20～40歲青壯年人，而且大部分年輕人發(fā)生腦出血源于腦血管畸形。

28歲的李先生，半年來總是莫名的頭痛，起初休息片刻或者吃幾片止痛藥癥狀會有所緩解，但近一個月頭痛有加重趨勢，到醫(yī)院檢查才發(fā)現，原來腦袋里有個形亂如麻的巨大動靜脈畸形團。經過昆明三博腦科醫(yī)院張永力院長及團隊的努力，進行血管內介入栓塞聯合開顱成功為其拆除了顱內大小約8X5X6cm的“不定時炸彈”—左顳葉巨大動靜脈畸形。術后李先生得到痊愈，未出現神經功能障礙，語言、活動均正常，已出院。

莫名頭痛 并非吃止痛藥那么簡單

來自臨滄的李先生，常年和妻子在浙江省打工，半年前李先生的頭經常脹痛，起初吃幾片止痛藥、休息一下疼痛便緩解，但近一個月發(fā)作次數越來越頻繁，疼痛感愈發(fā)強烈，止痛片也不管用了。經浙江當地多家醫(yī)院檢查確診其患上“顱內巨大復雜血管畸形”。因血管畸形走行復雜、位置不好，畸形血管團巨大，治療風險高，李先生多方求醫(yī)屢屢被拒?；氐皆颇侠霞液?，在一就診醫(yī)生的推薦下，李先生在妻子的陪伴下慕名來到昆明三博腦科醫(yī)院神經外科二病區(qū)求診。

入院后，經張永力院長確診李先生的左側顳葉動靜脈畸形，有一大小約8X5X6cm的畸形血管團，而這正是李先生頭痛的元兇。

腦血管畸形有什么危害?

腦動靜脈畸形(AVM)是腦內的異常血管結構，由畸形動脈、擴張靜脈和發(fā)育異常的毛細血管床組成，是引起青年人顱內出血的主要中樞神經系統(tǒng)疾病。目前有關 AVM 的發(fā)病機制并未闡明，越來越多的研究認為 AVM 并非靜止性的病灶，而是經歷著活躍的血管重塑和血管新生過程。

腦動靜脈畸形

這種結構造成畸形血管內的血液速度增加，一方面會“盜取”畸形血管周圍正常腦組織的血流，畸形周圍的腦組織無法獲得足夠的正常供血和養(yǎng)分，往往會出現局部腦軟化、壞死，甚至產生功能障礙。另一方面，本來血管壁就薄，大概也就有兩毫米，畸形血管的血管壁更薄，隨著年齡的增長，血管越長越薄極易造成出血，還可引起病灶內部及其周圍長期血流異常，湍雜的血流可導致腦血管畸形相關血管局部擴張或膨脹，終引發(fā)動脈瘤或靜脈瘤，甚至出現致命性的顱內出血。

張永力院長介紹，正常人體顱內的血管是連續(xù)性的，通過檢查他發(fā)現李先生的顱內血管猶如“一團亂麻”，是十分復雜的腦血管疾病。這種巨大的動靜脈血管畸形，如果不盡快做手術切除，血管長期處于高壓狀態(tài)，血管壁受損非常容易破裂，隨時會有生命危險，就好似一顆“不定時炸彈”裝在腦袋里，隨時有“爆炸”出血的可能。

腦血管畸形如何治?

目前，針對腦動靜脈畸形的治療方法主要為血管內介入栓塞術、立體定向放射治療和顯微外科切除術等。種是采用“堵”，即介入栓塞的辦法;第二種是立體定向放射治療(包括伽瑪刀、X刀、射波刀等);第三種就是采用傳統(tǒng)的開顱手術，也是目前開展廣泛的顯微外科手術將畸形血管切除掉。

對于顱內巨大動靜脈畸形，若采取單純的介入治療、放射治療、顯微神經外科手術等方法，其復發(fā)或殘留率較高，或需要多次手術才能確保切除干凈，給患者帶來更大痛苦，其治療費用也非常高昂。

此外，巨大的腦動靜脈畸形由于其血管構筑特點復雜，病灶及其周圍腦組織均存在明顯的血流動力學異常，直接手術切除有可能發(fā)生術中難以控制的顱內出血。即使畸形團能夠順利切除，但病灶切除后患者顱內的血流動力學將發(fā)生巨大改變，也可能導致術后出現致命的顱內出血。想完整切除該類巨大動靜脈畸形，保證患者術中術后安全，不遺留神經功能缺失，對患者和醫(yī)務人員來說，都是個巨大的挑戰(zhàn)。

因此，在張永力院長、王典春主任、楊海洋主治醫(yī)生等經反復討論，并與李先生及家屬商量之后，后決定采取血管內栓塞部分供血血管后，再進行開顱手術切除畸形血管團的個體化治療方案。從而減少畸形血管團的供血，讓畸形血管團內的血流速度減慢，體積 “縮小”， 降低開顱切除畸形血管團的風險。

栓塞畸形血管妙手“拆彈”

2018年12月8日，李先生全麻下接受了“全腦血管造影術及部分動靜脈畸形栓塞術”，成功阻斷部分血管供血。術后，畸形血管團體積縮小了30%左右，有效降低了畸形血管團內的血流速度。

充分的術前準備后，手術按計劃進行，由張永力院長主刀，王典春主任、楊海洋主治醫(yī)生從旁協(xié)助，在顯微鏡下仔細、耐心地開始為李先生“拆彈”。手術中見，畸形團與硬膜、蛛網膜緊密粘連，迂曲擴張的動脈與靜脈糾纏在一起，像一團亂如麻的線團扎根在顱內左側顳葉部位?；窝軋F大直徑達到8cm，且伴有頸內、外動脈及椎動脈大腦后動脈供血以及多支粗大引流靜脈，致手術難度巨大，如何在保護好正常腦組織功能的情況下控制好術中出血成為關鍵，否則將出現嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。

憑借豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技巧，張永力院長在顯微鏡下小心翼翼地分離著患者病灶，仔細止血。在神經電生理監(jiān)測技術下，首先，沿畸形血管團周圍逐一電凝供血動脈，再沿著畸形血管團與正常腦組織間隙慢慢將血管團剝離。在完全阻斷畸形團的所有供血動脈后，再通過電凝控制住兩支粗大引流靜脈，成功為李先生切除了顱內巨大動靜脈畸形團。

緊張的手術整整持續(xù)了9小時30分鐘，出血量也達到了2000毫升， 但術后效果也讓患者及家屬十分滿意。術后，李先生的原有疼痛癥狀完全消失，意識、思維、語言等各項功能完全正常，目前已經順利出院。

腦血管畸形要早發(fā)現、早治療

腦血管動靜脈畸形的發(fā)生雖然也有感染、腦外傷等后天因素，但大多數都是先天因素，是胚胎發(fā)育過程中腦血管發(fā)生變異而形成的。腦血管畸形雖發(fā)病突然，但并非之前沒有一點端倪。如果出現搏動性頭痛、惡心嘔吐、眩暈等癥狀，要適當引起重視。本例患者李先生7歲時便不明原因暈厥過兩次，但是當時未及時到正規(guī)醫(yī)院進行檢查、治療。由于小孩子年齡較小、忍耐力強，很多時候不懂得表達自己的病情，所以父母更要關心孩子的日常情況。如果能在孩子年幼的時候，及時發(fā)現病情，或許無需用到手術治療。

腦血管畸形的診斷并不困難，一般經腦血管造影或CT、磁共振掃描(MRI)檢查結合臨床癥狀及體征即可診斷，其中，血管造影(DSA)是診斷動靜脈畸形的“金標準”。做到早發(fā)現早治療。

腦血管畸形患者應注意以下幾點：

★ 養(yǎng)成良好生活習慣：忌煙、酒;

★ 禁止劇烈運動，包括足球、籃球、排球和羽毛球等，可以進行適量的有氧運動，避免血壓波動幅度過大;

★ 保持心情舒暢、心態(tài)平和，避免情緒波動過大;飲食應清淡，多吃水果、蔬菜，忌辛辣食物，保持大便通暢等，防止血壓增高，導致血管破裂。