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頸動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化，即頸動(dòng)脈壁形成斑塊，當(dāng)這些斑塊增大或破裂時(shí)，就會(huì)造成頸動(dòng)脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦梗死。
頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90%-95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。
頸動(dòng)脈狹窄癥本身沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，一些病人可表現(xiàn)因腦部缺血神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，在早期的臨床表現(xiàn)有突然發(fā)作的麻木、感覺(jué)減退或感覺(jué)異常、上肢或下肢無(wú)力、面肌麻痹和單眼突然發(fā)黑等，如發(fā)生在語(yǔ)言中樞側(cè)大腦半球，可引起語(yǔ)言障礙。這種癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時(shí)，但在24小時(shí)內(nèi)完全消失，這就是人們常說(shuō)的“小中風(fēng)”，或稱為一過(guò)性腦缺血癥(TIA)。嚴(yán)重者將出現(xiàn)腦梗塞的癥狀，可引起死亡或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)、偏盲、感覺(jué)障礙等。反復(fù)腔隙性腦梗塞除偏癱、失語(yǔ)外，還可發(fā)生血管性癡呆。
頸動(dòng)脈是我們?nèi)梭w心臟向頭部運(yùn)輸血液重要的血管，如果頸動(dòng)脈出現(xiàn)問(wèn)題我們的大腦便會(huì)出現(xiàn)缺血的癥狀。頸動(dòng)脈狹窄多是由于血管內(nèi)的斑塊引起，此病常在中老年人身上發(fā)生，往往發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉的起始段。部分狹窄性病變可會(huì)發(fā)展為完全閉塞性的病變。
有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：
(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。
(2)TIA：TIA局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過(guò)性單眼失明或失語(yǔ)等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變。
(3)缺血性腦卒中：常見(jiàn)臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。
無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：
許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來(lái)越受到重視。對(duì)于下列情況尤為注意：
1、年齡大于60歲以上的男性，有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群。
2、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音。
3、通過(guò)無(wú)創(chuàng)性輔助檢查--如彩色B超檢查，結(jié)果綜合分析多可做出診斷。
頸動(dòng)脈狹窄患者常出現(xiàn)的表現(xiàn)是短暫性腦缺血，癥狀是頭暈、單側(cè)面部、肢體麻木、突然感到無(wú)力，言語(yǔ)困難、眼前發(fā)黑(常為一過(guò)性的單眼黑矇)，以及出現(xiàn)一過(guò)性的意識(shí)喪失等。這些癥狀通常發(fā)生的時(shí)間短暫，往往數(shù)分鐘或是數(shù)小時(shí)，可在一天內(nèi)恢復(fù)正常且無(wú)后遺癥。然而這種情況會(huì)反復(fù)發(fā)作，多的時(shí)候一日數(shù)次，少則數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年發(fā)作一次。對(duì)于迅速發(fā)生的肢體無(wú)力和視力障礙、單側(cè)不全偏癱和感覺(jué)障礙病因不清的患者，應(yīng)懷疑患有頸動(dòng)脈狹窄。
頸動(dòng)脈狹窄患者在60歲以上的人群中約占9%，發(fā)病率較高。多是因?yàn)轭i動(dòng)脈的粥樣化斑塊所致，當(dāng)這些斑塊破裂或增大時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄或栓塞。
頸動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)的病因有以下幾種
(1)動(dòng)脈粥樣硬化:常見(jiàn),常多發(fā),累及頸總動(dòng)脈分叉、頸部及海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈(MCA)等。在頸總動(dòng)脈分叉的病變常同時(shí)累及頸總動(dòng)脈(CCA)的遠(yuǎn)心端和頸內(nèi)動(dòng)脈的近心端,病變主要沿動(dòng)脈后壁擴(kuò)展,提示局部腦血流沖擊血管內(nèi)膜所致。
(2)頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良:為一種非炎癥血管病,以引起頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈狹窄為其特征。好發(fā)于20～50歲白種女性。常同時(shí)累及雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈,但頸總動(dòng)脈分叉常不受累(異于動(dòng)脈粥樣硬化)。20%～40%病人伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
(3)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離:有外傷和自發(fā)兩種。外傷者由于旋轉(zhuǎn)暴力使頸過(guò)伸,頸動(dòng)脈撞擊于第二頸椎橫突上。自發(fā)者常伴動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育異常。本病在血管造影上有下列典型表現(xiàn):頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端頸部頸動(dòng)脈呈鳥(niǎo)嘴狀狹窄或阻塞,可延伸達(dá)顱底,有時(shí)伴動(dòng)脈瘤。
【病理】
好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸總動(dòng)脈起始段，此外還有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈等部位。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊主要通過(guò)以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢(shì)，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。
一般來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)醫(yī)生檢查才能知道。當(dāng)然，也不是說(shuō)有頸動(dòng)脈狹窄的人一點(diǎn)表現(xiàn)都沒(méi)有。首先，可以根據(jù)自己的一些慢性病史，來(lái)預(yù)測(cè)自己是否有發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)。發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄的主要原因是高血壓、高血脂、高血糖。此外，高齡也是造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄和血栓形成的原因;而有冠心病或者發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者更要特別當(dāng)心，因?yàn)樾哪X血管病常常是同時(shí)存在的。
頸動(dòng)脈狹窄的絕大部分原因是頸動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈管腔進(jìn)行性狹窄。因此頸動(dòng)脈狹窄作為全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一部分，我們不僅要控制頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還要注意控制全身動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。通過(guò)藥物治療、生活習(xí)慣改變等方法可以控制頸動(dòng)脈狹窄患者 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展，降低患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是否存在頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)癥狀，藥物治療都是核心的治療手段之一。
隨著藥物的研發(fā)和對(duì)疾病認(rèn)知水平的提高，頸動(dòng)脈狹窄的佳藥物治療(best medical therapy，BMT)在不斷地發(fā)展和完善。從初的抗血小板治療到目前多因素控制的綜合治療方案，BMT在降低頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)方面取得了明顯進(jìn)步。在的ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial)試驗(yàn)中，由于試驗(yàn)時(shí)間跨度較長(zhǎng)以及BMT概念的發(fā)展，入組患者的血壓控制變得更為積極，他汀類(lèi)藥物使用率也從初的10%提高至80%，而這些BMT治療方案的改變可能降低了大約33%的5年卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有TIA癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物能夠明顯降低短期卒中風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步的手術(shù)治療降低風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，目前佳藥物治療主要包括以下五個(gè)方面：
1、抗血小板治療：對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，推薦應(yīng)用一種抗血小板藥物治療，一般應(yīng)用阿司匹林，常規(guī)劑量為每天100mg。對(duì)于出現(xiàn)小卒中或TIA的頸動(dòng)脈狹窄患者，在癥狀發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用雙抗治療，即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。雙抗治療可應(yīng)用至決定行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前，或在超過(guò)3個(gè)月后改用單一的阿司匹林抗血小板治療。
2、控制血壓：非糖尿病的頸動(dòng)脈狹窄患者可將收縮壓控制在140mmHg以下，對(duì)于合并糖尿病的頸動(dòng)脈狹窄患者，收縮壓建議控制在130mmHg以下。
3、降血脂：他汀類(lèi)藥物，它不僅能夠降低低密度脂蛋白(LDL)水平，還能穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊，延緩粥樣硬化斑塊進(jìn)展，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。降脂治療的LDL目標(biāo)值為小于100mg/dL，若是極高?；颊?，建議將LDL降至70mg/dL以下。
4、控制血糖：對(duì)于合并糖尿病的頸動(dòng)脈狹窄患者，良好的血糖控制非常重要，主要包括飲食控制、口服降糖藥物、胰島素治療等。
5、改善生活習(xí)慣：包括戒煙、控制體重、適宜的鍛煉、健康飲食等方面。
頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中事件發(fā)生的常見(jiàn)原因。約 30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變引起的,多于 70%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者 2年卒中發(fā)生率可高達(dá) 26%。
頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)。① 輕度狹窄:動(dòng)脈內(nèi)徑縮小 < 30%; ②中度狹窄:30%～69%; ③ 重度狹窄: 70%～99%; ④ 完全閉塞。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是由外科醫(yī)生將堵塞在頸動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊去除的外科操作過(guò)程，可以去除頸動(dòng)脈斑塊造成的狹窄，消除頸動(dòng)脈來(lái)源的栓子，預(yù)防由斑塊脫落引起的腦卒中，改善或恢復(fù)缺血區(qū)域腦組織的血流，起到預(yù)防腦卒中或緩解腦卒中癥狀的的作用。具體來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)就是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，恢復(fù)大腦血供的一種手術(shù)方法。
自1951年開(kāi)展世界上第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，一度成為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其手術(shù)適應(yīng)證包括：①反復(fù)發(fā)作性(在4個(gè)月以內(nèi))的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作(TIA)，或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度>50%者。②全身狀況較好，無(wú)癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄>70%者。③雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者：有癥狀的一側(cè)先手術(shù);癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)。④一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。⑤狹窄段手術(shù)可達(dá)到: 頸3-6椎體水平。
頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)是在大腿根部穿刺，將一根直徑在2毫米左右的導(dǎo)管放置入股動(dòng)脈，將導(dǎo)管輸送到狹窄的部位，選準(zhǔn)位置后球囊擴(kuò)張?jiān)侔仓弥Ъ?，?lái)完成對(duì)頸動(dòng)脈硬化狹窄部位的擴(kuò)張成型，順性行血流再建，改善恢復(fù)大腦血流的供應(yīng)。
CAS的優(yōu)點(diǎn)在于、操作簡(jiǎn)單、起效快、恢復(fù)快、療效確切、可重復(fù)操作、手術(shù)和住院時(shí)間短、腦缺血并發(fā)癥較低等，因此深受患者和醫(yī)生的好評(píng)。
CAS屬于腦血管疾病的微創(chuàng)介入治療，是神經(jīng)外科的重要分支，不僅是在頸動(dòng)脈狹窄的治療，在動(dòng)脈瘤、血管畸形等腦和脊髓血管疾病治療中也有很好的臨床效果。
頸動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)證：和CEA的適應(yīng)證基本相同，另包括一些不適宜行CEA的情況。CAS的其他適應(yīng)證包括對(duì)側(cè)喉神經(jīng)麻痹、既往接受頸部根治性手術(shù)、頸部放療、既往有CEA手術(shù)史(再狹窄)、頸動(dòng)脈分叉處位置較高以及頸動(dòng)脈病灶延伸到顱內(nèi)段的患者，前提是圍介入期卒中和死亡發(fā)生率低于CEA所能接受的水平。但對(duì)于年齡大于80歲、存在廣泛主動(dòng)脈和弓上斑塊、鈣化和血管扭曲的病例，支架置入困難，應(yīng)慎重進(jìn)行CAS。
頸動(dòng)脈狹窄的高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動(dòng)脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音者。
1、多普勒-超聲檢查：
多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測(cè)定和B超的實(shí)時(shí)成像有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，為目前的無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。它不僅可顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像，進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪中。
超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的病變。②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。
2、磁共振血管造影：
磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無(wú)創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無(wú)夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助。
MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會(huì)造成信號(hào)缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對(duì)體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬M(fèi)RA禁忌。
3、CT血管造影：
CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種非損傷性血管造影技術(shù)。方法是經(jīng)血管注射對(duì)比劑，當(dāng)循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到 高峰期間進(jìn)行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動(dòng)脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動(dòng)脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時(shí)對(duì)于水平走向的血管分辨力相對(duì)不足的缺點(diǎn)。
CTA的優(yōu)點(diǎn)能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類(lèi)似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。
溫馨提示：動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡大于六十歲、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病因素，都適用于動(dòng)脈粥樣硬化而引起的頸動(dòng)脈狹窄的篩選。
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