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頸動脈狹窄的常見原因是動脈粥樣硬化，即頸動脈壁形成斑塊，當這些斑塊增大或破裂時，就會造成頸動脈狹窄或栓塞，使遠端灌注壓下降，導致低灌注性腦梗死。
頸動脈狹窄的好發(fā)部位為頸內動脈的起始部。研究顯示，頸動脈狹窄同側腦梗塞的發(fā)病率高達90%-95%，同時頸內動脈狹窄是進行性卒中的重要因素。
頸動脈狹窄癥本身沒有典型的臨床表現(xiàn)，常不易發(fā)現(xiàn)，一些病人可表現(xiàn)因腦部缺血神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，在早期的臨床表現(xiàn)有突然發(fā)作的麻木、感覺減退或感覺異常、上肢或下肢無力、面肌麻痹和單眼突然發(fā)黑等，如發(fā)生在語言中樞側大腦半球，可引起語言障礙。這種癥狀出現(xiàn)僅數(shù)分鐘，也可數(shù)小時，但在24小時內完全消失，這就是人們常說的“小中風”，或稱為一過性腦缺血癥(TIA)。嚴重者將出現(xiàn)腦梗塞的癥狀，可引起死亡或遺留嚴重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等。反復腔隙性腦梗塞除偏癱、失語外，還可發(fā)生血管性癡呆。
頸動脈是我們人體心臟向頭部運輸血液重要的血管，如果頸動脈出現(xiàn)問題我們的大腦便會出現(xiàn)缺血的癥狀。頸動脈狹窄多是由于血管內的斑塊引起，此病常在中老年人身上發(fā)生，往往發(fā)生于頸內動脈和頸總動脈分叉的起始段。部分狹窄性病變可會發(fā)展為完全閉塞性的病變。
有癥狀性頸動脈狹窄：
(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。
(2)TIA：TIA局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。
(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。
無癥狀性頸動脈狹窄：
許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。對于下列情況尤為注意：
1、年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。
2、體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。
3、通過無創(chuàng)性輔助檢查--如彩色B超檢查，結果綜合分析多可做出診斷。
頸動脈狹窄患者常出現(xiàn)的表現(xiàn)是短暫性腦缺血，癥狀是頭暈、單側面部、肢體麻木、突然感到無力，言語困難、眼前發(fā)黑(常為一過性的單眼黑矇)，以及出現(xiàn)一過性的意識喪失等。這些癥狀通常發(fā)生的時間短暫，往往數(shù)分鐘或是數(shù)小時，可在一天內恢復正常且無后遺癥。然而這種情況會反復發(fā)作，多的時候一日數(shù)次，少則數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年發(fā)作一次。對于迅速發(fā)生的肢體無力和視力障礙、單側不全偏癱和感覺障礙病因不清的患者，應懷疑患有頸動脈狹窄。
頸動脈狹窄患者在60歲以上的人群中約占9%，發(fā)病率較高。多是因為頸動脈的粥樣化斑塊所致，當這些斑塊破裂或增大時，便會出現(xiàn)頸動脈狹窄或栓塞。
頸動脈狹窄常見的病因有以下幾種
(1)動脈粥樣硬化:常見,常多發(fā),累及頸總動脈分叉、頸部及海綿竇內頸內動脈、基底動脈和大腦中動脈(MCA)等。在頸總動脈分叉的病變常同時累及頸總動脈(CCA)的遠心端和頸內動脈的近心端,病變主要沿動脈后壁擴展,提示局部腦血流沖擊血管內膜所致。
(2)頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良:為一種非炎癥血管病,以引起頸動脈和腎動脈狹窄為其特征。好發(fā)于20～50歲白種女性。常同時累及雙側頸動脈、椎動脈,但頸總動脈分叉常不受累(異于動脈粥樣硬化)。20%～40%病人伴顱內動脈瘤。
(3)頸動脈內膜剝離:有外傷和自發(fā)兩種。外傷者由于旋轉暴力使頸過伸,頸動脈撞擊于第二頸椎橫突上。自發(fā)者常伴動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育異常。本病在血管造影上有下列典型表現(xiàn):頸總動脈分叉遠端頸部頸動脈呈鳥嘴狀狹窄或阻塞,可延伸達顱底,有時伴動脈瘤。
【病理】
好發(fā)部位為頸總動脈分叉處，其次為頸總動脈起始段，此外還有頸內動脈虹吸部、大腦中動脈及大腦前動脈等部位。一般認為，頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學的改變，導致大腦相應部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機制何者更占優(yōu)勢，目前觀點尚不一致，但多數(shù)認為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學特征均與腦缺血癥狀之間密切相關，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關系可更為密切。
一般來說，需要通過醫(yī)生檢查才能知道。當然，也不是說有頸動脈狹窄的人一點表現(xiàn)都沒有。首先，可以根據(jù)自己的一些慢性病史，來預測自己是否有發(fā)生頸動脈狹窄的危險。發(fā)生頸動脈狹窄的主要原因是高血壓、高血脂、高血糖。此外，高齡也是造成動脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄和血栓形成的原因;而有冠心病或者發(fā)生過心肌梗死的患者更要特別當心，因為心腦血管病常常是同時存在的。
頸動脈狹窄的絕大部分原因是頸動脈粥樣硬化引起動脈管腔進行性狹窄。因此頸動脈狹窄作為全身動脈粥樣硬化疾病的一部分，我們不僅要控制頸動脈狹窄的相關風險，還要注意控制全身動脈粥樣硬化的危險因素。通過藥物治療、生活習慣改變等方法可以控制頸動脈狹窄患者 的相關危險因素，延緩動脈硬化病變的進展，降低患者的心腦血管事件發(fā)生風險。無論是否存在頸動脈狹窄的相關癥狀，藥物治療都是核心的治療手段之一。
隨著藥物的研發(fā)和對疾病認知水平的提高，頸動脈狹窄的佳藥物治療(best medical therapy，BMT)在不斷地發(fā)展和完善。從初的抗血小板治療到目前多因素控制的綜合治療方案，BMT在降低頸動脈狹窄患者卒中風險方面取得了明顯進步。在的ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial)試驗中，由于試驗時間跨度較長以及BMT概念的發(fā)展，入組患者的血壓控制變得更為積極，他汀類藥物使用率也從初的10%提高至80%，而這些BMT治療方案的改變可能降低了大約33%的5年卒中風險。對于有TIA癥狀的頸動脈狹窄患者，應用他汀類藥物能夠明顯降低短期卒中風險，為進一步的手術治療降低風險。
經(jīng)過長期的發(fā)展，目前佳藥物治療主要包括以下五個方面：
1、抗血小板治療：對于無癥狀的頸動脈狹窄患者，推薦應用一種抗血小板藥物治療，一般應用阿司匹林，常規(guī)劑量為每天100mg。對于出現(xiàn)小卒中或TIA的頸動脈狹窄患者，在癥狀發(fā)生后的24小時內應用雙抗治療，即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。雙抗治療可應用至決定行頸動脈內膜剝脫術前，或在超過3個月后改用單一的阿司匹林抗血小板治療。
2、控制血壓：非糖尿病的頸動脈狹窄患者可將收縮壓控制在140mmHg以下，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，收縮壓建議控制在130mmHg以下。
3、降血脂：他汀類藥物，它不僅能夠降低低密度脂蛋白(LDL)水平，還能穩(wěn)定頸動脈斑塊，延緩粥樣硬化斑塊進展，降低卒中風險。降脂治療的LDL目標值為小于100mg/dL，若是極高?；颊?，建議將LDL降至70mg/dL以下。
4、控制血糖：對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，良好的血糖控制非常重要，主要包括飲食控制、口服降糖藥物、胰島素治療等。
5、改善生活習慣：包括戒煙、控制體重、適宜的鍛煉、健康飲食等方面。
頸動脈狹窄是導致缺血性卒中事件發(fā)生的常見原因。約 30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起的,多于 70%的癥狀性頸動脈狹窄患者 2年卒中發(fā)生率可高達 26%。
頸內動脈的狹窄程度分為4級。① 輕度狹窄:動脈內徑縮小 < 30%; ②中度狹窄:30%～69%; ③ 重度狹窄: 70%～99%; ④ 完全閉塞。
頸動脈內膜剝脫術(CEA)是由外科醫(yī)生將堵塞在頸動脈內的動脈粥樣硬化斑塊去除的外科操作過程，可以去除頸動脈斑塊造成的狹窄，消除頸動脈來源的栓子，預防由斑塊脫落引起的腦卒中，改善或恢復缺血區(qū)域腦組織的血流，起到預防腦卒中或緩解腦卒中癥狀的的作用。具體來說，頸動脈內膜剝脫術(CEA)就是切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊，恢復大腦血供的一種手術方法。
自1951年開展世界上第1例頸動脈內膜切除術以來，這項技術日趨成熟，一度成為頸動脈狹窄治療的金標準。其手術適應證包括：①反復發(fā)作性(在4個月以內)的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作(TIA)，或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側頸動脈狹窄程度>50%者。②全身狀況較好，無癥狀性的頸動脈狹窄>70%者。③雙側頸動脈狹窄者：有癥狀的一側先手術;癥狀嚴重的一側伴發(fā)明顯血流動力學改變先手術。④一側頸動脈閉塞，另一側出現(xiàn)狹窄者應慎重選擇手術治療。⑤狹窄段手術可達到: 頸3-6椎體水平。
頸動脈支架成形術(CAS)是在大腿根部穿刺，將一根直徑在2毫米左右的導管放置入股動脈，將導管輸送到狹窄的部位，選準位置后球囊擴張再安置支架，來完成對頸動脈硬化狹窄部位的擴張成型，順性行血流再建，改善恢復大腦血流的供應。
CAS的優(yōu)點在于、操作簡單、起效快、恢復快、療效確切、可重復操作、手術和住院時間短、腦缺血并發(fā)癥較低等，因此深受患者和醫(yī)生的好評。
CAS屬于腦血管疾病的微創(chuàng)介入治療，是神經(jīng)外科的重要分支，不僅是在頸動脈狹窄的治療，在動脈瘤、血管畸形等腦和脊髓血管疾病治療中也有很好的臨床效果。
頸動脈支架成形術適應證：和CEA的適應證基本相同，另包括一些不適宜行CEA的情況。CAS的其他適應證包括對側喉神經(jīng)麻痹、既往接受頸部根治性手術、頸部放療、既往有CEA手術史(再狹窄)、頸動脈分叉處位置較高以及頸動脈病灶延伸到顱內段的患者，前提是圍介入期卒中和死亡發(fā)生率低于CEA所能接受的水平。但對于年齡大于80歲、存在廣泛主動脈和弓上斑塊、鈣化和血管扭曲的病例，支架置入困難，應慎重進行CAS。
頸動脈狹窄的高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢動脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。
1、多普勒-超聲檢查：
多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B超的實時成像有機地結合起來，為目前的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便、安全和費用低廉的特點。它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學檢查，如區(qū)分斑塊內出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內血栓。診斷頸動脈狹窄程度的準確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。
超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內頸內動脈的病變。②檢查結果易受操作人員技術水平的影響。
2、磁共振血管造影：
磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術，能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結構，并且能夠重建顱內動脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助。
MRA突出缺點是緩慢的血流或復雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對體內有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA禁忌。
3、CT血管造影：
CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術。方法是經(jīng)血管注射對比劑，當循環(huán)血中或靶血管內對比劑濃度達到 高峰期間進行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點。
CTA的優(yōu)點能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。
溫馨提示：動脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡大于六十歲、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病因素，都適用于動脈粥樣硬化而引起的頸動脈狹窄的篩選。
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