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神經(jīng)外科七病區(qū)/吳斌

摘要：

目的 探討有效的切除顱咽管瘤的手術(shù)方法。

方法 共有15例顱咽管瘤患者采用經(jīng)額底縱裂入路切除腫瘤。復(fù)發(fā)顱咽管瘤5例。術(shù)中行雙額冠狀切口，右額開(kāi)顱，牽開(kāi)額底縱裂。術(shù)中根據(jù)腫瘤腫瘤位置可經(jīng)終板、視交叉前、視交叉后-前交通動(dòng)脈間隙切除腫瘤。

結(jié)果 15例均達(dá)到腫瘤全切除，13例保留垂體柄(86.7%)，2例未見(jiàn)垂體柄;視力改善7例，未改善1例。術(shù)后并發(fā)癥主要為尿崩癥，電介質(zhì)紊亂。

結(jié)論 經(jīng)額底縱裂入路可在直視下切除生長(zhǎng)于鞍上-下丘腦-三室前部之腫瘤，是治療顱咽管瘤的的方法。

顱咽管瘤主要在鞍上-下丘腦之中線(xiàn)部位生長(zhǎng)。此部位結(jié)構(gòu)重要、復(fù)雜、深在，很難在直視下安全的全切除腫瘤。我們自2005年1月至2006年1月，對(duì)15例顱咽管瘤患者行額底縱裂入路切除腫瘤，取得良好結(jié)果，報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料：男9例，女6例。年齡4-60年，平均年齡31.5歲。臨床表現(xiàn)：視力下降8例(53.3%)，頭痛5例(33.3%)，精神萎靡4例(26.7%)，多飲多尿2例(13.3%)。復(fù)發(fā)8例。其中，次術(shù)后復(fù)發(fā)4例，第二次術(shù)后復(fù)發(fā)3例，第三次復(fù)發(fā)1例。病程(術(shù)后復(fù)發(fā)者以再次出現(xiàn)癥狀計(jì)算)1個(gè)月-3年，平均9.9個(gè)月。

2.所有病例術(shù)前均行頭顱MRI和CT掃描：鞍上-下丘腦者7例，鞍上-三室前部者2例，1例長(zhǎng)入三腦室內(nèi)，鞍內(nèi)-鞍上者2例，3例長(zhǎng)至鞍背上斜坡向后達(dá)腦干。10例呈囊實(shí)結(jié)構(gòu)，3例實(shí)性腫瘤，2例為囊性。

3.手術(shù)方法：15例均行雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，單額開(kāi)顱。額部骨瓣內(nèi)側(cè)達(dá)中線(xiàn)，下端達(dá)眉弓顱底?；⌒渭糸_(kāi)硬膜翻向中線(xiàn)，在顯微鏡下，由額底縱裂探入。從胼胝體膝部向下暴露終板、視交叉及前交通動(dòng)脈。切開(kāi)膨窿之終板，其下即為腫瘤組織。在直視下切除腫瘤組織。腫瘤長(zhǎng)入鞍內(nèi)者，必要時(shí)以氣鉆磨除鞍結(jié)節(jié)，徹底暴露切除鞍內(nèi)之腫瘤。鞍結(jié)節(jié)磨除后，應(yīng)用大塊骨蠟將已開(kāi)放之蝶竇予以封堵嚴(yán)密。切除腫瘤過(guò)程中應(yīng)少用雙極電凝。

結(jié)果

腫瘤切除情況主要依據(jù)術(shù)者術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后復(fù)查頭顱MRI。15例術(shù)后出院前均行頭顱MRI復(fù)查，均未顯示腫瘤殘留。7例術(shù)后視力恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，1例視力同術(shù)前。多飲多尿13例，血電解質(zhì)紊亂12例，術(shù)后癲癇1例。1例腦脊液鼻漏，經(jīng)平臥一周后消失。無(wú)明顯精神異常。無(wú)手術(shù)死亡。

討論

顱咽管瘤發(fā)生部位位于鞍區(qū)垂體柄，以此為中心腫瘤可向任何方向生長(zhǎng)。絕大多數(shù)病例向鞍上-下丘腦-三室前部區(qū)域生長(zhǎng)，有時(shí)甚至侵入三腦室內(nèi)。部分病例腫瘤可侵入鞍內(nèi)。腫瘤巨大者可向后生長(zhǎng)侵及腳間池壓迫中腦，也可向后下生長(zhǎng)抵達(dá)鞍背斜坡而壓迫橋腦。腫瘤在緩慢生長(zhǎng)過(guò)程中，常常與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)緊密粘連。故安全地全切除腫瘤困難。以往顱咽管瘤手術(shù)主要采用翼點(diǎn)入路。此入路存在開(kāi)顱費(fèi)時(shí)費(fèi)力，損傷大出血多，對(duì)侵及鞍內(nèi)、三室前部、腦干及后循環(huán)之腫瘤顯露不佳等缺點(diǎn)。并且，術(shù)中不可避免地對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)進(jìn)行牽拉，術(shù)后可因頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣而致偏癱，甚至昏迷。術(shù)后視力下降亦不罕見(jiàn)。

我們考慮，根據(jù)顱咽管瘤發(fā)生于位于中線(xiàn)之垂體柄，其生長(zhǎng)也基本沿中線(xiàn)軸進(jìn)行，故手術(shù)入路的選擇應(yīng)以中線(xiàn)為主，以使路徑短，直接接近腫瘤，并能在直視下切除腫瘤為原則。一年來(lái)，我們共施行手術(shù)治療顱咽管瘤54例，其中，經(jīng)額底縱裂入路15例，約占27.8%。我們認(rèn)為，經(jīng)額底縱裂入路是一條簡(jiǎn)捷接近腫瘤的途徑，它可直接抵達(dá)終板及視交叉池，這其中無(wú)重要結(jié)構(gòu)遮擋。對(duì)鞍上向三室前部生長(zhǎng)甚至長(zhǎng)入三室內(nèi)的腫瘤可在直視下切除，當(dāng)三室內(nèi)腫瘤被切除后，可以直接看到導(dǎo)水管上口。當(dāng)腫瘤較大向后壓迫腳間池并向后下生長(zhǎng)至鞍背橋前池時(shí)，亦能在直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。此時(shí)，腫瘤常常與基底動(dòng)脈頂端及其分枝粘連，有時(shí)呈大塊鈣化之腫瘤與后循環(huán)大動(dòng)脈粘連緊密，這時(shí)只能在直視下才可安全地切除腫瘤。如果，腫瘤向鞍內(nèi)生長(zhǎng)，此入路可向前下方提供了一個(gè)較大的視角。若因腫瘤生長(zhǎng)而致蝶鞍明顯擴(kuò)大向蝶竇生長(zhǎng)，由于病人頭位所限蝶鞍前壁成一視野盲區(qū)時(shí)，可用氣鉆將鞍結(jié)節(jié)磨除，切除鞍內(nèi)腫瘤組織，而翼點(diǎn)入路由于手術(shù)角度，要做到徹底切除鞍內(nèi)腫瘤組織幾乎是不可能的。顱咽管瘤起源于垂體柄，手術(shù)后殘留于此部的腫瘤組織往往是腫瘤復(fù)發(fā)的根源，如何將腫瘤切除而又保留垂體柄一直困擾著術(shù)者。額底縱裂入路可為術(shù)者從視交叉后下方或視交叉前提供切除垂體柄腫瘤組織的角度。從視交叉后下方尋找垂體柄時(shí)，可將視交叉向前上牽拉，能滿(mǎn)意地暴露垂體柄。翼點(diǎn)入路垂體柄保留一般為33%左右，本組額底縱裂入路垂體柄保留達(dá)86.7%(13例)。有時(shí)，腫瘤向右突向頸內(nèi)動(dòng)脈或已超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈水平時(shí)，可輔以額下入路，以提供較大的視野。對(duì)于鞍區(qū)中線(xiàn)區(qū)巨大顱咽管瘤，可采取雙額開(kāi)顱，額底縱裂入路，可提供更大的手術(shù)空間。

額底縱裂入路一般僅做單側(cè)額部開(kāi)顱，故所提供給術(shù)者的操作空間相比于其他入路，顯得深而狹小。這就要求術(shù)者能熟練的在顯微鏡下操作并有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。這一入路由于是由中線(xiàn)向兩側(cè)牽拉腦組織，故對(duì)下丘腦的影響較輕。此入路顯露的是從胼胝體膝部至鞍結(jié)節(jié)之間空間，這一區(qū)域并無(wú)重要結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要注意保護(hù)好由前交通動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小的穿通動(dòng)脈，這些小動(dòng)脈向下丘腦及底節(jié)供血。在切除腫瘤的過(guò)程中，除非有較嚴(yán)重的出血，一般不要應(yīng)用雙極電凝，以大限度地保護(hù)下丘腦及其向其供血的小動(dòng)脈。在分離腫瘤與重要結(jié)構(gòu)粘連時(shí)，應(yīng)多用剪刀做銳性分離，鈍性分離少用，這點(diǎn)對(duì)下丘腦的保護(hù)亦很重要。

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院顱咽管瘤專(zhuān)業(yè)組石祥恩教授從1995年開(kāi)始研究顱咽管瘤的手術(shù)治療。手術(shù)切除顱咽管瘤近550余例，腫瘤全切除率95％以上，其論文"手術(shù)切除顱咽管瘤309例經(jīng)驗(yàn)"2008年在歐洲"神經(jīng)外科雜志發(fā)表；2011年，在"美國(guó)神經(jīng)外科雜志"評(píng)價(jià)全球7位100例以上手術(shù)切除顱咽管瘤研究報(bào)告中，被認(rèn)為是手術(shù)例數(shù)、腫瘤全切除率和手術(shù)的醫(yī)生。

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