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　　文：周強(qiáng) 邢儉 楊慶哲 任銘 相里昆

[摘要] 目的 探討兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水圍手術(shù)期治療的必要性。方法 對(duì)30例兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、抽搐甚至意識(shí)障礙等高顱壓癥狀，腫瘤切除術(shù)前先治療梗阻性腦積水所至的高顱壓以及因高顱壓而引起長(zhǎng)期嘔吐，營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂即圍手術(shù)期治療。結(jié)果 本組30例兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水經(jīng)圍手術(shù)期治療后高顱壓癥狀消失，全身情況明顯改善。結(jié)論 兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水經(jīng)圍手術(shù)期治療后再行腫瘤切除，臨床療效滿意，肯定其必要性。

[關(guān)健詞] 兒童 后顱窩 腫瘤 腦積水 圍手術(shù)期

兒童后顱窩腫瘤的發(fā)病率較成人明顯高，約占兒童期顱內(nèi)腫瘤的53%⑴。后顱窩有腦干等重要結(jié)構(gòu)，且又是腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，加之后顱窩空間狹小，容積代償能力有限，因而兒童后顱窩腫瘤早期即出現(xiàn)腦脊液循環(huán)受阻的顱內(nèi)壓增高的癥狀。因兒童期生理發(fā)育的特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)又各不相同，且無明顯神經(jīng)定位體征，早期診治仍有一定困難，極易誤診誤治，而長(zhǎng)期嘔吐，水、電解質(zhì)失衡及營(yíng)養(yǎng)不良等加重了兒童對(duì)手術(shù)耐受性，增加了手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥⑵。自2004年5月～2006年2月我們對(duì)30例兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、抽搐甚至意識(shí)障礙等高顱壓癥狀的病例，腫瘤切除術(shù)前先治療梗阻性腦積水所至的高顱壓以及因高顱壓而引起長(zhǎng)期嘔吐，營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂即圍手術(shù)期治療，取得了滿意的臨床療效。

臨床資料和方法

⒈一般資料：本組男16例，女14例;男:女=1.5:1。年齡2～15歲，平均年齡8.5歲。

⒉臨床癥狀及體征：本組患兒均有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和軀干性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)如步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立(Romberg征陽性)，嬰幼兒則頭皮靜脈怒張，常表現(xiàn)為以手撓頭，哭鬧不止，難于撫慰入眠等，進(jìn)行性加重，疼痛以后枕部為著并伴有枕頸部不適感。伴有肢體性共濟(jì)失調(diào)者12例，復(fù)視8例、面癱3例、飲水嗆咳3例。慢性枕骨大孔疝表現(xiàn)：強(qiáng)迫頭位8例，呼吸困難2例，意識(shí)障礙4例。

⒊特殊檢查：30例全部行MRI、CT檢查，均伴有中、重度腦積水。腫瘤部位：腫瘤位于后顱窩，起于小腦蚓部13例，小腦半球9例，第四腦室5例，腦干2例，橋小腦角1例。

⒋方法：本組30例患兒圍手術(shù)期2例行腦室穿刺外引流術(shù)，5例行內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏術(shù)，23例行腦室腹腔分流術(shù)，行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，選擇左右側(cè)分流需根據(jù)腫瘤的位置而定，以不影響腫瘤切除手術(shù)切口的選擇。本組腦室腹腔分流管均采用美國(guó)MedtronicV-P分流管，根據(jù)腦積水的程度、病兒年齡、腫瘤類型及大小可選用中壓或高壓分流管，我們認(rèn)為以選擇中壓管為益。內(nèi)窺鏡系統(tǒng)采用德國(guó)蛇牌硬鏡操作系統(tǒng)。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，充分做好腫瘤切除前準(zhǔn)備。

⒌結(jié)果：本組30例患兒圍手術(shù)期治療后高顱壓癥狀消失，水、電解質(zhì)平衡紊亂得以及時(shí)糾正，全身情況明顯改善。一周左右后再行腫瘤切除術(shù)，腫瘤全切18例，近全切除9例，大部切除3例，無手術(shù)死亡。病理學(xué)診斷：髓母細(xì)胞瘤13例，星形細(xì)胞瘤9例，室管膜瘤4例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤2例，皮樣囊腫及神經(jīng)鞘瘤各1例。

⒍術(shù)后并發(fā)癥：腫瘤切除術(shù)后2例腦室穿刺外引流的1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，控制感染后因腦積水而行腦室腹腔分流術(shù);5例內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏的患兒2例因腦積水而再次行腦室腹腔分流術(shù)。23例腦室腹腔分流術(shù)的患兒3例因分流管梗阻腦積水而行分流管調(diào)整術(shù)，其中1例為分流管頭端阻塞，2例為腹腔端阻塞。無一例出現(xiàn)腦脊液漏、假性腦脊膜膨出。1例因切口感染分流管外露而拔出分流管。2例上視困難半年后左右恢復(fù)。緘默癥4例10天后能講話。

⒎隨訪：隨訪25例，隨訪時(shí)間3月～1.5年，22例均生活質(zhì)量良好，未在腫瘤復(fù)發(fā)前出現(xiàn)梗阻性腦積水。3例腫瘤復(fù)發(fā)而行其它治療時(shí)仍未出現(xiàn)因梗阻性腦積水而至高顱壓癥狀。

討 論

兒童顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生在中線及后顱窩，由于后顱窩有腦干等重要結(jié)構(gòu)，且又是腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，加之后顱窩空間狹小，容積代償能力有限，因而兒童后顱窩腫瘤早期即出現(xiàn)腦脊液循環(huán)受阻的顱內(nèi)壓增高的癥狀。常見腫瘤有髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。據(jù)報(bào)道80%后顱窩腫瘤病人伴腦積水，約25～30%持續(xù)性或進(jìn)展性腦積水病人需處理⑴。由于后顱窩具有一定的解剖臨床特征，兒童對(duì)手術(shù)耐受差，而長(zhǎng)期嘔吐，營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)失衡，以及腫瘤對(duì)腦干壓迫和侵犯，增加了手術(shù)難度⑵。圍手術(shù)期處理主要是解決梗阻性腦積水所至的高顱壓以及因高顱壓而引起長(zhǎng)期嘔吐，營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡紊亂。其臨床意義在于：①改善病人的一般情況，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性;②減少因顱壓高而至的術(shù)中出血;③顱內(nèi)壓降低后易顯露腫瘤，盡可能的避免了腫瘤周圍腦組織、血管及神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥;④能明顯降低后顱窩腫瘤術(shù)后與腦脊液循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥：腦積水、腦脊液漏、假性腦脊膜膨出、腦脊液感染等⑵。⑤避免腫瘤切除術(shù)后腦積水而需再行處理的問題⑶。⑥腫瘤復(fù)發(fā)不至于因梗阻性腦積水高顱壓而危及生命。因此，兒童后顱窩腫瘤伴梗阻性腦積水圍手術(shù)期治療是必要。

圍手術(shù)期梗阻性腦積水處理包括腦室外引流、內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏、腦室腹腔分流，但選擇以上何種手段處理現(xiàn)在仍沒有統(tǒng)一的意見⑴。腦室外引流雖能及時(shí)有效的解決梗阻性腦積水所至的高顱壓，但其弊端較多不可作為常規(guī)處理⑴⑷。內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏是解決圍手術(shù)期梗阻性腦積水所至的高顱壓有效的方法之一，并能明顯降低術(shù)后腦積水的發(fā)生，它提供了能代替后顱窩腫瘤術(shù)后伴發(fā)腦積水永久分流的一種手段，但術(shù)后再行分流手術(shù)比率仍占(15.5%)⑷，本組資料也顯示5例行內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏2例腫瘤術(shù)后梗阻性腦積水而行腦室腹腔分流術(shù)。因此，內(nèi)窺鏡下三腦室底造漏不應(yīng)做為圍手術(shù)期的常規(guī)措施。腦室腹腔分流術(shù)簡(jiǎn)單易行，目前也廣泛使用，效果肯定。通過本組資料表明，我們主張腦室腹腔分流術(shù)是兒童后顱窩腫瘤并梗阻性腦積水圍手術(shù)期治療的常規(guī)手段。

分流手術(shù)及腫瘤切除時(shí)應(yīng)注意：①選擇左右側(cè)腦室分流需根據(jù)腫瘤的位置而定，以不影響腫瘤切除手術(shù)切口的選擇為益。②中壓、高壓分流管的選擇，根據(jù)病兒年齡、腫瘤類型、大小，以及顱內(nèi)高壓的程度而定⑶。③行腦室腹腔分流時(shí)，硬膜切口不易過大，以正好置入分流管頭端為益，避免硬膜切口過大造成腦脊液外滲至皮下積液，感染。④腫瘤切除打通中腦導(dǎo)水管下口時(shí)，應(yīng)注意避免血液沿中腦導(dǎo)水管下口回流進(jìn)入三腦室及側(cè)腦室，造成分流管頭端阻塞。