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　　文/李云林周建 田宏 鮑民 王慧 徐欣 欒國明

目的 探討兒童顱內(nèi)錯構(gòu)瘤與癲癇的關(guān)系以及外科治療方法。

方法 回顧性總結(jié)3例兒童顱內(nèi)錯構(gòu)瘤與癲癇病例。其中男2例,女1例。年齡5～5.5歲。初發(fā)病年齡自出生后1月余～5月。首發(fā)癥狀均為癲癇，其中2例為癡笑性發(fā)作伴其他癥狀(錯構(gòu)瘤分別位于下丘腦區(qū)域)，1例為愣神、點(diǎn)頭的全身性發(fā)作(錯構(gòu)瘤位于左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè))。3例均無性征發(fā)育異常。治療方法:翼點(diǎn)入路1例、經(jīng)胼胝體-穹隆間入路1例、經(jīng)額-顳開顱1例。術(shù)中均進(jìn)行腦皮質(zhì)和錯構(gòu)瘤部位的腦電圖監(jiān)測，3例均有腦皮質(zhì)致癇樣放電，2例在錯構(gòu)瘤部位有明確棘波發(fā)放。

結(jié)果 顳葉內(nèi)側(cè)錯構(gòu)瘤全切1例,下丘腦錯構(gòu)瘤大部切除2例，術(shù)后均無并發(fā)癥。經(jīng)過10至15月的隨訪,2例癲癇發(fā)作明顯減少(Engel-IIa級),1例癲癇發(fā)作程度減輕，但仍有發(fā)作(Engel-III級)。

結(jié)論 兒童錯構(gòu)瘤所致的癲癇，均為藥物難治性癲癇。外科手術(shù)可減輕、甚至能完全控制癲癇發(fā)作。

關(guān)鍵詞：兒童、顱內(nèi)錯構(gòu)瘤、癲癇、外科治療

顱內(nèi)錯構(gòu)瘤并非真正的“腫瘤”，而是一種罕見、好發(fā)于下丘腦及其鄰近部位的先天性腦發(fā)育異常。它常見于嬰幼兒、學(xué)齡前兒童，臨床癥狀與腫瘤的性質(zhì)、位置、大小有關(guān)。絕大多數(shù)病例首發(fā)癥狀為性早熟和癲癇發(fā)作【1】;部分病例表現(xiàn)為神經(jīng)、行為異常和智力障礙;少數(shù)病例合并其它發(fā)育異常，如多指、面部畸形、心臟缺陷等;極個(gè)別病例可無任何癥狀。由于該病例發(fā)病率低，臨床非常少見，檢索2006年12月以前的國內(nèi)外文獻(xiàn)，病例數(shù)在10例以上的僅有十余篇。

臨床資料

1、病例-1，宋××，男性，5歲，病史近5年?；純撼錾?月即開始發(fā)病，每次均為無誘因的短暫性、暴發(fā)性癡笑。發(fā)笑3-5聲后突然停止，然后出現(xiàn)肢體抽動。每次抽動不超過1分鐘，每天發(fā)作4-6次。病后2年出現(xiàn)脾氣暴躁、多動、亂咬衣服等精神行為異常，反應(yīng)能力低于同齡兒童。曾服用德巴金(VPA)、得理多(CBZ)等4種抗癲癇藥物(AEDs)，均無明顯效果。查體：神清、多動、不語，查體不合作。計(jì)算力、記憶力偏低。外生殖器等性征發(fā)育未見異常。MRI見圖1-2。頭皮視頻腦電圖(V-EEG)發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作間期和發(fā)作期，雙側(cè)額葉均出現(xiàn)高波幅的1-1.5Hz棘慢波，以左側(cè)額葉明顯(圖2-3)。后診斷為“下丘腦錯構(gòu)瘤-癡笑性癲癇”。手術(shù)行右側(cè)翼點(diǎn)入路，解剖外側(cè)裂后，經(jīng)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙到下丘腦區(qū)域，腫瘤位于Ⅲ腦室底。淺麻醉狀態(tài)下行皮質(zhì)電極和腫瘤內(nèi)深部電極腦電圖監(jiān)測，額、顳葉皮質(zhì)散發(fā)棘波，腫瘤內(nèi)有局限性異常放電。經(jīng)上述間隙大部切除腫瘤(圖-)。手術(shù)后服用曲萊600mg/d，隨訪15個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)癡笑發(fā)作，但偶有肢體抽動。多動、亂咬衣服等異常行為消失，計(jì)算力有所好轉(zhuǎn)。出院后1年余體重增加8Kg左右，性征發(fā)育未見異常。

2、病例-2，張×，男，5歲6月，病史5年余?；純撼錾?月即出現(xiàn)雙眼發(fā)直、向上凝視，口唇青紫，嚴(yán)重時(shí)頸項(xiàng)向后強(qiáng)直，四肢伸直。發(fā)作多在晨起睡醒后，幾乎每天均有，每次發(fā)作持續(xù)10余秒。1年半后發(fā)作形式改變?yōu)橥蝗浑p眼凝視、頭向前傾、雙上肢向前伸直。每次持續(xù)幾秒種不等。有時(shí)在發(fā)作前，父母可聽到患兒腹部有腸鳴音，隨后嘔吐。曾服用妥泰、VPA等AEDs，無明顯效果。查體：神清、躁動，言語不流利，智力發(fā)育差，查體極不合作。外生殖器未見異常。CT及MRI見圖(4-5)。V-EEG可見全部導(dǎo)聯(lián)異常放電：發(fā)作間期為1.5-2.0Hz的慢棘慢波，發(fā)作期為陣發(fā)性快節(jié)律。住院后診斷為“癥狀性 Lennox-Gastaut 綜合征(LGS),左顳葉內(nèi)側(cè)病變”。手術(shù)行左額顳開顱，淺麻醉狀態(tài)下監(jiān)測額顳葉皮質(zhì)及病變深部電活動情況，發(fā)現(xiàn)均有明顯棘波發(fā)放，無先后次序。切除左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)病變及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)后，探察下丘腦區(qū)域未見異常。術(shù)后每天服用 VPA 500mg和氯硝西泮 2mg，隨訪10個(gè)月，仍有每周2-3次的“點(diǎn)頭樣”發(fā)作。智力改善不明顯。

3、病例-3，莊××，女性，5歲4月，病史5年余。患兒出生后40天即出現(xiàn)似笑非笑癥狀。表現(xiàn)為突然瞪大雙眼、面色發(fā)紅、喉嚨發(fā)出“咯咯”聲，持續(xù)幾秒鐘自行緩解，每天發(fā)作數(shù)十次。1歲后發(fā)作次數(shù)減少到每天5-6次，但“咯咯”樣癡笑癥狀變得明顯。發(fā)笑期間無意識障礙，笑后不語。住院前8月出現(xiàn)笑后肢體強(qiáng)直陣攣、尖叫，發(fā)作后亂語，有時(shí)反復(fù)說某個(gè)詞或一句話。同時(shí)，精神行為出現(xiàn)異常，如無誘因哭鬧、發(fā)脾氣等。服用CBZ后全身性發(fā)作消失，但癡笑發(fā)作同前。查體：神清，查體合作。語言表達(dá)邏輯差，注意力不集中，計(jì)算力差。外生殖器發(fā)育未見異常。MRI見圖( )，V-EEG可見全頭異常放電，以右顳頂枕棘慢波明顯。后診斷為“下丘腦錯構(gòu)瘤-癡笑性癲癇”。手術(shù)行右額開顱、胼胝體-穹隆間入路，解剖第III腦室后到下丘腦可見腫瘤。淺麻醉狀態(tài)下行皮質(zhì)電極和腫瘤內(nèi)深部電極腦電圖監(jiān)測，腦皮質(zhì)和腫瘤內(nèi)均有異常放電，后者發(fā)放頻率大于前者。顯微鏡下大部切除腫瘤。手術(shù)后服用曲萊600mg/d，未見癡笑性發(fā)作。在13個(gè)月的隨訪期間，偶有一過性的喉嚨發(fā)聲，無肢體抽動。脾氣等精神行為無變化，計(jì)算力略有好轉(zhuǎn)。到目前為止，性征發(fā)育未見異常。

討論

錯構(gòu)瘤可發(fā)生于身體的多個(gè)部位，如肝臟、肺臟等，是正常組織中的“異位腫塊”，不具有腫瘤的侵襲性、進(jìn)行性生長等特性。顱內(nèi)錯構(gòu)瘤多見于下丘腦及其周圍區(qū)域，少見于腦的其它部位【2】。本組中病例-2可見腫瘤位于左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)。Diaz等【3】認(rèn)為，它多形成于妊娠第35-40天，組成腫瘤的神經(jīng)細(xì)胞類似于灰結(jié)節(jié)中的神經(jīng)組織，并伴有正常膠質(zhì)細(xì)胞。在1990年的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，錯構(gòu)瘤屬于囊腫和類腫瘤病變。從中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程看【4】，顱內(nèi)錯構(gòu)瘤是一種神經(jīng)管閉合不全的腦皮質(zhì)發(fā)育異常(Malformation of cortical development MCD)，其形成于神經(jīng)組織的移行和分布過程中。

80-90%的顱內(nèi)錯構(gòu)瘤發(fā)病于嬰幼兒期和學(xué)齡前兒童，極少數(shù)在成年人發(fā)病。其臨床癥狀主要與腫瘤位置、大小和瘤內(nèi)成分有關(guān)。Arita【5】等認(rèn)為，腫瘤附著在乳頭體和/或垂體柄后方，上緣未影響III腦室底者，為下丘腦旁型;而腫瘤自垂體柄水平向上下生長，影響III腦室底部的位置或腫瘤伸向腳間池內(nèi)者，為下丘腦內(nèi)型。前者主要表現(xiàn)為性早熟，后者則以癡笑性癲癇為主，亦可伴有性早熟。羅世祺等【6】總結(jié)76例病例，性早熟者占40.8%(31/76);癲癇發(fā)作者占32.9%(25/76)。

1、癲癇發(fā)作是顱內(nèi)錯構(gòu)瘤的主要臨床癥狀之一，發(fā)作形式主要為癡笑性癲癇。該類癲癇的特點(diǎn)是短暫、反復(fù)、暴發(fā)性的“傻笑”、“咯咯樣笑”，笑后出現(xiàn)語言障礙和其它類型癲癇發(fā)作，如失神、肢體強(qiáng)直、肌陣攣等。一般的，該類癲癇發(fā)作時(shí)間短(一般小于30秒)、次數(shù)頻繁(每日在數(shù)十次)。發(fā)作前無誘因，發(fā)作中無意識喪失。Gascon【7】認(rèn)為癡笑性癲癇符合下述特征。A、反復(fù)發(fā)作性及刻板性;B、無外界誘因; C、可伴發(fā)其它類型的癲癇;D、發(fā)作期或發(fā)作間期有腦電圖的異常;E、無其它原因的病理性發(fā)笑。發(fā)病初期，由于家屬對本病不了解或不認(rèn)識，認(rèn)為患兒生性樂觀，甚至認(rèn)為是“快樂嬰兒”。分析本組病例，由于病變位置不同，病例-1、3主要表現(xiàn)為頻繁的癡笑性癲癇發(fā)作;而病例-2則以LGS癥狀為主。

認(rèn)真、仔細(xì)地觀察嬰幼兒時(shí)期的發(fā)笑，是早期發(fā)現(xiàn)該病的關(guān)鍵。正?；純旱男?，多與周圍環(huán)境、陪護(hù)人的心情等有關(guān)?；純盒笥形⑿?，笑中、笑后無言語障礙。而癡笑性發(fā)作與周圍環(huán)境等無關(guān)。

2、癡笑性癲癇發(fā)作的確切機(jī)制尚不明了。目前多認(rèn)為與腫瘤可分泌異常生物活性肽、腫瘤內(nèi)在的致癇性、腫瘤占位效應(yīng)有關(guān)。Munari【8】、Tassi、Cascino GD【9】等為證實(shí)錯構(gòu)瘤自身的致癇性，曾采用立體定向技術(shù)將電極插入腫瘤內(nèi)，檢測到癡笑發(fā)作時(shí)的異常放電嚴(yán)格局限于腫瘤內(nèi)。而其它類型的發(fā)作則與異常放電的擴(kuò)散部位有關(guān)。棘波發(fā)放次序?yàn)橄壬畈侩姌O再皮質(zhì)電極。在本組病例中，手術(shù)暴露腫瘤后，將深部電極直接插入腫瘤內(nèi)、條狀電極置放于腦皮質(zhì)表面，以檢測癲癇波發(fā)放情況。所有病例均有發(fā)作間期的異常放電，病例-3的腫瘤內(nèi)棘波發(fā)放明顯頻繁于周圍皮質(zhì)，但先后次序不好鑒別。由于術(shù)中麻醉藥物的影響，只能監(jiān)測到間歇期放電，沒能確定癲癇起源。

3、顱內(nèi)錯構(gòu)瘤可合并其他發(fā)育畸形?？偟膩碚f，約10%的顱內(nèi)錯構(gòu)瘤患者可合并胼胝體缺如、蛛網(wǎng)膜囊腫和其它類型的MCD(如灰質(zhì)異位、皮層發(fā)育不全)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。另外，還可見心臟缺陷、多指(趾)和面部畸形、Pallister-Hall綜合征(垂體功能低下、肛門閉鎖、多指)等【6】。本組病例-3可見雙側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫。

4、癲癇伴發(fā)的其它癥狀。頻繁癲癇發(fā)作，長期、大量服用AEDs，錯構(gòu)瘤伴發(fā)其它腦發(fā)育異常等，是引起患者精神、情緒、行為異常的主要原因。這些癥狀包括脾氣暴躁、多動、嚴(yán)重者可傷人毀物，部分患兒隨病情惡化可出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退。本組3例患者均有上述表現(xiàn)，尤以病例1、2明顯。

5、引起癡笑性癲癇的除了下丘腦錯構(gòu)瘤以外，累及III腦室底部的其它疾病，如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、甚至動脈瘤等均可引起。但后者引起癡笑性癲癇的比例和可能性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于前者。

6、顱內(nèi)錯構(gòu)瘤和癲癇的治療。正如腦其它發(fā)育異常導(dǎo)致的癲癇發(fā)作一樣【10】，顱內(nèi)錯構(gòu)瘤導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，多為藥物難治性癲癇。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)【6、11】，外科手術(shù)或γ刀放射治療可有效緩解、甚至控制癲癇的臨床發(fā)作。

通過外科手術(shù)切除腫瘤，是控制癲癇發(fā)作的有效方法之一。病史越短、腫瘤自身的致癇性越強(qiáng)，術(shù)后效果越好。對類似病例2或下丘腦旁型者，額顳或翼點(diǎn)入路多能全部切除腫瘤;對下丘腦內(nèi)型者，可經(jīng)大腦縱裂、胼胝體-穹隆間入路切除病變。但是，由于病變?yōu)檎＝M織的“異位腫塊”，從顏色和質(zhì)地上，很難區(qū)分與下丘腦、Ⅲ腦室等重要結(jié)構(gòu)的界限。因此，手術(shù)中只能憑術(shù)者感覺和嫻熟的解剖來切除腫瘤，很難做到真正的全部切除。一般的，這些病變比正常腦組織質(zhì)地稍韌，少部分可有囊化(如病例1)。術(shù)后病理多為神經(jīng)元等結(jié)構(gòu)，只不過構(gòu)成成分有一定區(qū)別。

γ刀放射治療可破壞錯構(gòu)瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)。Regis【11】等認(rèn)為，周邊放射劑量在17Gy以上者，可有效控制癲癇發(fā)作。另外，Murphy【12】等報(bào)道，迷走神經(jīng)刺激術(shù)也可治療顱內(nèi)錯構(gòu)瘤引起的癲癇發(fā)作。由于這些方法的病例數(shù)較少，長期效果有待進(jìn)一步觀察。

手術(shù)后繼續(xù)服用AEDs是一個(gè)非常重要的治療環(huán)節(jié)。在癲癇和癲癇發(fā)作的分類中，癡笑性癲癇屬于癥狀性部分性發(fā)作。因此，選擇合適的AEDs很有必要。理論上講，得理多、曲萊等藥物可有效控制該類癲癇發(fā)作。再加上手術(shù)對致癇灶、致癇通路的部分毀壞，該類患者會有一個(gè)較好的、長期治療效果。